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Fisiopatología

Factores de Coagulación

Factores de la Coagulación

Factor Nombre Factor Duración de la Vida Media
I Fibrinógeno 4 a 5 días
II Protrombina 3 días
III Tromboplastina Tisular
IV Calcio
V Proacelerina, F. Labil 1 día
VII Proconvertina, F. Estable 4 a 6 horas
VIII F. Antihemofílico A 12 a 18 horas
vW Factor von Willebrand 12 a 18 horas
IX F. Antihemofílico B, F. Christmas 18 a 24 horas
X Factor Stuart 1 a 2 horas
XI Precursor de la tromboplastina plasmática 2 a 3 horas
XII Factor Hagemann, F. de contacto 2 horas
XIII F. Estabilizante de la fibrina 5 días

LABORATORIO DE COAGULACION

APTT (Tiempo Parcial de Tromboplastina activada) (Vía Intrínseca):
Normal 25-34 seg.
F II, V, VIII, IX, X, XI, XII C(excepto F VII) (Vía extrínseca).
en déficit o inhibición de factores (II, V, VIII, IX, X, XI, XII), déficit vit K, anticumarínicos, heparina, hemofilia A y B.
Quick / TP (Tiempo Protrombina ó Tiempo de Tromboplastina) (Vía extrínseca)
Normal: 11.5-13.5 seg (70-100 %)
F II, V, VII, IX, X
Para prueba del sistema extrínseco y del tratamiento anticoagulante.
 en déficit de factores (II, V, VII, IX, X), déficit vit K, anticoagulantes dicumarínicos, hepatopatias, CID.

ACT (Tiempo Coagulación Activado):
Normal 120-150 Seg, rango terapeutico: 350 seg.
• Para chequeo de la terapia con heparina.

Tiempo de Hemorragia (tiempo de sangria):
• IVY (1 - 9 min), DUKE (1 - 4 min).
• Normal 2-6 ' (Chequeo de la función plaquetaria)
• Patológico > 10 minutos.
•  trombocitopenia, CID, púrpura, enf. de von Willebrand, trat. con aspirina.

TT (Tiempo trombina):
• Normal 13-18'',
• Para chequeo de la terapia con heparina.
• heparinización. CID, afibrinogemia.

Fibrinógeno:
• Normal 1.5 - 4.5 g/l, 150 - 450 mg %
•  afibrinogenemia, CID, infecciones.

Productos de degradación del Fibrinógeno (PDF)
• Normal < 10 mg/l
Tiempo de Reptilase (vía común)
• Normal < 22 seg. ;
• &#61472;en la CIDen la heparinización.

Plaquetas
• 150.000 - 400.000/mm3
PTT Q (TP) Plaquetas Tiempo de Hemorragia T. Reptilase T. Cefalina Fibrinógeno
Enfermedad Hepática +/= + -/= = + ++ -
Trombocitopenia = = - +++ = = =
Aspirina = = = + = = =
Heparina + +/= = = = ++ =
Hemofilia + = = = = ++ =
von Willebrand + = = +++ = + =
CID. Enfermedad Hepática Severa +/= ++ -- ++ ++ ++ --
Transfusión Masiva + - - + = ++

Valores Hematológicos Normales
HEMOSTASIA:
• Plaquetas: 150 - 450 MIL
• Tiempo sangría: 3 - 9min
• Tiempo protrombina: 13 - 14 seg (vía extrínseca)
• Tiempo tromboplastina: 35 - 45 seg (vía intrínseca)
• Tiempo trombina: 10 - 12 seg (vía común)
• Test reptilase: 17 - 19 seg.
• Fibrinógeno: 2 - 4 g/l
• PDF< 10 mg/l
HEMATIMETRÍA:
• Hematies: 4.5 - 6.5 millones (hombre), 3.9 - 4.6 (mujer)
• Hto: 40 - 54% (hombre), 35 - 47 (mujer)
• Hb: 13 -18 g/l (hombre), 11.4 - 16.5 (mujer)
• HCM: 27 - 32 pg
• VCM: 76 - 96
• CHCM: 31 - 35
• Reticulocitos: 0.5 - 2 %
• Leucocitos: 4.000 - 8.000, Neutrofilos: 40 - 75 %, Linfocitos: 20 - 45 %, Monocitos: 2 - 10 %, Eosinófilos: 1 - 6 %, Basófilos: 0 - 1 %
• HbA2: 1.5 - 3.5 %
• HbF:

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TIT: TRASTORNOS DE LA RESPUESTA INMUNE
OBJETIVOS:

Recordar organización del Sistema Inmune
IDENTIFICAR TRASTORNOS INMUNE
CONOCER MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
Identificar mecanismos en algunas enfermedades autoinmune

INTRODUCCION /

El sistema inmune es un complejo formado por diferentes tipos celulares cuyo papel fundamental es la defensa contra la invasión de diferentes noxas, habitualmente microbianas. A esta función colaboran otros mecanismos de defensa inespecíficos, como la integridad de membranas, fagocitosis, etc. Además, este sistema es capaz de reconocer y eliminar a las células neoplásicas, que en condiciones normales se forman continuamente en el organismo.
Estas dos funciones quedan claramente ilustradas en los casos en que existen alteraciones inmunitarias, ya que los pacientes inmunodeficientes tienen una gran susceptibilidad para desarrollar infecciones y tumores. Un ejemplo de actualidad son los enfermos con SIDA, que se caracterizan por presentar infecciones por agentes poco usuales y tumores como el sarcoma de Kaposi.
SISTEMA INMUNE

FUNCIONES DEFENSA
HOMEOSTASIS
VIGILANCIA

A continuación se analizarán brevemente los componentes principales del sistema inmune y su función.

ELEMENTOS DEL SISTEMA INMUNE

Órganos y tejidos
1. TIMO
1.1. Producción de LT
1.2. Diferenciación inicial de LT
1.3. Se eliminan LT autoreactivos (delección clonal)
1.4. Produce mediadores químicos que promueven diferenciación
2. MEDULA OSEA
2.1. Todas las células inmune derivan de células progenitoras pluripotenciales
3. Tejidos:
3.1. Ganglios linfáticos
3.2. Bazo
3.3. Tejidos linfoides
3.3.1. Placas de Peyer
3.3.2. Amígdalas
Linfocitos B
4. Célula mononuclear
1. Al ser estimulados apropiadamente, los linfocitos B maduran y se transforman en plasmocitos, los que producen anticuerpos o inmunoglobulinas (Igs).
2. Reside en:
2.1. Órganos linfático (bazo, ganglios)
2.2. Otros tejidos linfáticos, como placas de Peyer, amígdalas
3. Circulan sangre (10% de los linfocitos)
4. Se renuevan, pero permanecen células de memoria
Linfocitos T Linfocitos T
1. Estos linfocitos se establecen precozmente en el timo (de donde proviene su denominación "T") durante la vida intrauterina y en los primeros días después del nacimiento.
2. Sobreviven por largo tiempo en los órganos linfáticos periféricos
3. Pasan a sangre y linfa, donde representan, respectivamente, el 70 y 90% de los linfocitos circulantes.

4. Existen varios tipos de linfocitos T:
5. Por una parte están los efectores:
5.1. Tales como los citotóxicos
5.2. Los inmunorreguladores o T helper, colaboran con los linfocitos B en el montaje de respuestas de anticuerpos contra algunos tipos de antígenos, y los linfocitos
5.3. T supresores que son capaces de modular la respuesta inmune.

Linfocitos granulares grandes
(Killer o células asesinas)


1. Estos linfocitos, que no pertenecen a los tipos B ni T
2. Constituyen el 5-10% de los linfocitos circulantes
3. Tienen la capacidad de eliminar células que han sido "marcadas" previamente con anticuerpos.
4. También pueden reconocer y eliminar células enfermas sin mediación de anticuerpos, especialmente células neoplásicas (se les llama también).

Polimorfo
nucleares

1. Participan respuesta inflamatoria
2. Neutrófilos, basófilos y eosinófilos
3. Colaboran con células inmune
4. Fagocitan microorganismos marcados por Ac
5. Los basófilos cubiertos con IgE liberan sus mediadores si se ponen en contacto con su antígeno específico
6. Los eosinófilos liberan potentes mediadores inflamatorios ante un estímulo apropiado

Monocitos 1. Estas células circulantes abandonan los vasos hacia los diferentes tejidos donde se transforman en macrófagos.
2. En los órganos, éstos adquieren diferentes formas y reciben distintos nombres, como macrófagos alveolares en el pulmón, células de Kupffer en el hígado, osteoclastos en el hueso y microglía en el sistema nervioso central.
3. Tienen extraordinaria importancia en múltiples funciones, tales como el reconocimiento de antígenos extraños o propios
4. Participan en el inicio de la respuesta inmune "presentación de antígenos";
5. Amplifican la respuesta inflamatoria mediante mediadores químicos como la IL-1; fagocitosis y destrucción de microorganismos y células neoplásicas
6. Colaboración con los linfocitos Killer en modulación de la actividad inflamatoria, etc.

Complemento
1. Es un conjunto de más de 25 proteínas
2. Capaces de interactuar:
2.1. entre ellas
2.2. con antígenos
3. con membranas celulares, lo que produce diferentes acciones biológicas que tienden a la eliminación de microorganismos.
4. Estas proteínas circulan en forma inactiva y pasan a un estado activo por mecanismos inmunológicos o no inmunológicos.
4.1. El primero, o vía clásica, consiste en la activación de C1 por IgG o IgM unida a sus antígenos.
4.2. La vía no inmunológica, o alternativa, consiste en la activación directa de C3, generalmente por productos microbianos como endotoxinas.
5. Funciona como una "cascada", en que la activación de una molécula produce la activación de otros componentes del complemento, lo que genera una respuesta creciente, por lo que el conjunto funciona como un mecanismo amplificador de la respuesta inmune.
6. La activación del complemento participa en la neutralización de virus, opsonización e inflamación.

Anticuerpos

1. Estas son moléculas proteicas complejas, capaces de unirse de manera muy específica a los antígenos.
2. Anticuerpos o inmunoglobulinas (Ig)
3. Varios tipos : IgA, IgG, IgM, IgE e IgD,
4. Los anticuerpos incluyen la inhibición de la adhesión de microbios a las superficies mucosas (IgA, IgG)
5. Facilitación de la fagocitosis u opsonización (IgG)
6. Activación del complemento y bacteriolisis ( IgG, IgM)
7. Neutralización de toxinas (IgG,), neutralización de virus (IgG,, IgM, IgA), eliminación y destrucción de parásitos (IgE), etc.
8. La estructura funcional básica de los anticuerpos
8.1. Incluye una porción Fc por donde ellos se fijan a receptores especiales en diferentes células o a otras moléculas
8.2. Fb que se unen a los antígenos ( 2 porciones)
8.3. La porción Fc es constante para un determinado tipo de anticuerpo.
8.4. Los extremos que se unen a los antígenos, en cambio, son muy variables, lo que permite que existan anticuerpos específicos para innumerables antígenos.

Ig M 1. Anticuerpo preferentemente intravascular, ya que por su gran tamaño no atraviesa fácilmente las paredes de los vasos
IgG 1. Difunde con relativa facilidad
2. Se la encuentra en el intersticio
IgA
1. La es un anticuerpo que se encuentra preferentemente en las secreciones mucosas (leche materna por ejemplo),
IgE 1. En la superficie de los mastocitos

Respuesta inmune

Presenta dos fases:

a) Una fase aferente, en la cual el o los antígenos son reconocidos como extraños, lo que determina una proliferación de linfocitos T y B.

b) Una fase eferente, que consiste en la respuesta celular o humoral destinada a la eliminación de los microorganismos, neutralización de toxinas, destrucción de células tumorales, etc.

La mayor parte de los microorganismos son complejos, por lo que se forman múltiples anticuerpos diferentes contra cada microorganismo. La respuesta inmune demora 2 a 3 semanas en desarrollarse la primera vez que un antígeno se pone en contacto con el organismo. Una vez eliminada la infección, los niveles de anticuerpos disminuyen. Debido a la memoria inmune, las infecciones subsecuentes con el mismo agente infeccioso causan una respuesta mucho más rápida, que permite eliminar el agente patógeno antes que cause daño, lo que forma la base de la inmunidad adquirida y de la vacunación. Sin embargo, no todas las infecciones son capaces de generar una respuesta inmune duradera, lo que explica que algunas, especialmente bacterianas, puedan repetirse. Por otra parte, la presencia de una respuesta inmune puede ser utilizada para hacer el diagnóstico de una infección actual o pasada, mediante la medición de anticuerpos o de reacciones celulares específicas.

MECANISMOS DE DAÑO INMUNE

Si bien la mayoría de las reacciones inmunes protegen al organismo, ocasionalmente ellas pueden causar enfermedades. En general, se denominan enfermedades por hipersensibilidad o alérgicas a las alteraciones producidas por antígenos externos y enfermedades autoinmunes a aquellas en que existe una falla que lleva al organismo a reaccionar contra antígenos propios.

Existen 4 mecanismos básicos de daño inmune, que fueron clasificados por Gell y Coombs:

Tipo I o anafilaxis

Es mediada por IgE, la que se une por su fracción Fc a los mastocitos y basófilos. En contacto con el antígeno específico, estas células liberan mediadores químicos inflamatorios, tales como histamina, serotonina, leucotrienos, etc. Estas sustancias producen contracción del músculo liso, vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y atraen otras células inflamatorias. La respuesta es muy rápida, alcanzando su mayor efecto en 5-20 minutos. Este mecanismo está involucrado en la patogenia del asma, rinitis alérgica, urticaria, shock anafiláctico, etc. Los sujetos que tienden a reaccionar excesivamente en esta forma se llaman atópicos.

Tipo II o citotóxica

Es mediada por IgG o IgM contra antígenos presentes en la superficie de una célula. Estos antígenos pueden ser propios o extraños, tales como drogas, que se han unido a la membrana celular. En la mayoría de los casos, esto produce activación del complemento y destrucción de las células. Este mecanismo funciona en las transfusiones de sangre incompatible, en la anemia hemolítica del recién nacido y en el daño de células sanguíneas por fenómenos autoinmunes o por alergia a drogas. Un tipo especial de daño tipo II es un anticuerpo que se une al receptor de la hormona TSH en el tiroides, lo que estimula la producción de tiroxina determinando un hipertiroidismo (enfermedad de Graves-Basedow). Este mecanismo también participa en la enfermedad reumática, que se produce por anticuerpos que se forman contra el estreptococo beta hemolítico grupo A durante una infección faríngea, y afecta especialmente a las válvulas cardíacas y a las articulaciones. Esto se debe a que en algunos individuos existe una gran similitud entre algunos componentes del estreptococo y de los tejidos mencionados, por lo cual los anticuerpos dirigidos contra el estreptococo atacan también a estos órganos.

Tipo III o por complejos inmunes

Los anticuerpos, que son multivalentes, pueden reaccionar con los antígenos, que en este mecanismo están en solución, formando redes o "complejos inmunes", que pueden precipitar y activar la secuencia del complemento. Este tipo de reacción ocurre al reaccionar antígenos y anticuerpos circulantes o presentes en el líquido intersticial tisular. La activación del complemento produce daño vascular o tisular. Las reacciones tipo III se observan al inyectar suero humano en individuos sensibilizados, en alergia a drogas y en enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico.

Tipo IV, celular o retardada

En este tipo de reacción no están involucrados los anticuerpos, ya que la reacción se debe sólo a células, especialmente linfocitos T y macrófagos, los que en los tejidos suelen formar agregaciones circunscritas llamadas granulomas. La reacción ocurre experimentalmente a las 48-72 horas, por lo que se le llama también alergia retardada o tardía. Este mecanismo participa en el daño tisular que producen algunos microorganismos, como Mycobacterium tuberculosis, hongos y clamidias; también funciona en alergia a drogas y en el rechazo de transplantes. Este tipo de reacción también se utiliza en el diagnóstico de infecciones, tales como tuberculosis (reacción de PPD).

Autoinmunidad

En múltiples enfermedades se produce una reacción inmune contra los tejidos propios. Entre éstas cabe mencionar el lupus eritematoso, la artritis reumatoide y otras enfermedades del tejido conectivo, la enfermedad reumática, la glomerulonefritis post estreptocócica, la diabetes juvenil, la miastenia gravis, etc. Los mecanismos que explican esta alteración en el reconocimiento de los tejidos propios se desconocen, pero se cree que existe una falla en la regulación de la respuesta inmune, probablemente por alteraciones en la función de los linfocitos T supresores o de ayuda.

Alergia

Se produce en individuos susceptibles que reaccionan exageradamente a antígenos externos (alergenos). Estos pueden ser naturales, como pólenes, alimentos, venenos de insectos, caspas de animales, etc., o artificiales, como medicamentos o cosméticos. Pueden afectar, a través de los cuatro mecanismos de daño inmune, a múltiples órganos como piel, mucosas, aparato respiratorio, tubo digestivo, células sanguíneas, vasos sanguíneos, etc.

Inmunodepresión

Dada la complejidad del sistema inmune, éste puede fallar a múltiples niveles. Existen, por ejemplo, déficit de producción de diferentes tipos de anticuerpos, de varias clases de componentes del complemento, alteraciones en la función de distintos tipos celulares, etc. En general, estas alteraciones inmunitarias se manifiestan por una mayor susceptibilidad para adquirir algunas infecciones que son relativamente características para cada tipo de inmunodeficiencia. Las dos alteraciones más frecuentes son:

Neutropenia

Se define como una disminución de los leucocitos neutrófilos a menos de 1.500 /mm3, teniendo el carácter de grave en casos que el recuento sea inferior a 500/mm3. Se puede deber a daño medular por quimioterapia anti-neoplásica, radioterapia, leucemia, agranulocitosis por alergia a drogas, etc. Estos pacientes tienen infecciones diversas, especialmente pulmonares y digestivas, por bacterias y hongos.

Déficit de inmunidad celular

Ocurre en linfomas, SIDA y tratamientos con drogas inmunosupresoras que se utilizan en el tratamiento anti-rechazo de transplantes y en la terapia anti-neoplásica. Existen infecciones por microorganismos, usualmente intracelulares, como neumocistis, micobacterias, hongos y virus.

Menos frecuentemente existen alteraciones en la formación de anticuerpos, ya sea por alteraciones congénitas o adquiridas. Además, formas más leves de inmunodepresión ocurren en múltiples enfermedades que alteran el funcionamiento de las células en todo el organismo, como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, desnutrición, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria, etc. Estos enfermos son más susceptibles a adquirir infecciones de distinta índole.

Lo habitual es que múltiples tipos de trastornos de la inmunidad se mezclen en un mismo paciente. Por ejemplo, los pacientes con leucemia pueden tener inicialmente sólo una neutropenia, pero como consecuencia de su tratamiento con drogas citotóxicas o corticoides se altera también la inmunidad humoral y celular.

Injuria Celular

TIT: INJURIA CELULAR





Introducción
Individualidad de la respuesta
Estimulo – injuria
Causas de injuria celular
Mecanismos de muerte celular
Injuria por reperfusión
Respuestas celulares a la injuria
Respuestas celulares adaptativas
Hiperplasia
Hipertrofia

Metaplasia
Atrofia
Estructuras susceptibles al daño celular
Mecanismos bioquímicos de injuria celular
Muerte Celular
Necrosis
Apoptosis
Daño por Oxidantes
Procesos Patológicos Fundamentales
Proteínas de Stress




I) INTRODUCCIÓN
Rudolph Virchow es el padre de la patología celular, en el año 1858 publicó un trabajo sobre PATOLOGÍA CELULAR donde analizó la importancia de la alteración celular en los mecanismos de la enfermedad.
Todos los organismos vivos, están expuestos en cada instante a una diversidad de estímulos físicos, químicos o biológicos, los que determinan en parte una respuesta NORMAL O ANORMAL, de las células o tejidos o sistemas.
Las células y la matriz extracelular secretada por ellas, son los elementos estructurales fundamentales de todos los tejidos y órganos. La estructura tridimensional de los tejidos y por ende de los órganos, se mantiene gracias a la adhesión que permiten las uniones específicas intercelulares y de las células a la matriz. Por lo tanto, la primera estructura funcional que responde a la acción de un estímulo o injuria es la célula y sus relaciones; cuya homeostasis es fundamental para asegurar la funcionalidad individual y total del organismo.
II) Frente a la acción de diferentes estímulos o agentes injuriantes, las células pueden responder de una forma:
A) Normal o armónica (respuesta fisiológica) que caracteriza a la Homeostasis o estado de salud.
B) Anormal o inarmónica (respuesta patológica o fisiopatológica) que caracteriza a la Heterostasis o enfermedad.. A su vez, en este caso puede ocurrir
C) Muerte Instantánea
D) Injuria Celular
E) Respuesta Adaptativa
F) La AUSENCIA de RESPUESTA implica o equivale a la muerte (todo tejido muerto no es capaz de responder).
La homeostasis se desarrolla dentro de un amplio margen considerado. Por el contrario, todo factor capaz de inducir respuestas inarmónicas o fisiopatológicas, se denomina agente injuriante.
1. INDIVIDUALIDAD DE LA RESPUESTA
Dependiendo de las características propias del componente orgánico o de las condiciones propias de la materia viva se observan diferentes respuestas frente a un mismo factor causal. La materia orgánica posee diferentes características, estas se traducen en la capacidad o incapacidad de reparar o revertir la alteración producida.

Ejemplo 1:
Tres Srtas que van a la Playa
Respuesta Calidad de Agente
Bronceado Estímulo
Quemadura Injuria local
Insolación Injuria general

Ejemplo 2: En la actualidad se ha comprobado que todos los infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no desarrollan SIDA. Existen mecanismos, probablemente dependientes tanto del agente como del huésped, que explican el desarrollo de la ausencia de manifestaciones de enfermedad.
Ejemplo 3: Pacientes con información genética la que se expresa en determinadas circunstancias (diabetes mellitus tipo I, enfermedad reumática, etc)

LA RESPUESTA DEPENDERA DE:
FACTORES DEPENDIENTES DEL ORGANISMO FACTORES DEPENDIENTES DE LA CELULA
Raza (blanca, de color, asiática, indígena, anglosajona, etc )
Factores genéticos (Ej. Presencia de ciertos antígenos de histocompatibilidad)
Edad
Estado nutricional
Sexo Tipo de célula (nerviosa, epitelial, renal, hepática, etc.)
Edad
Contenido de ATP, glicógeno, antioxidantes
Fase en ciclo celular: G0 , G1, S, G2 o M
Función y/o posición de la célula en el tejido (este factor pude ser visto además como una condición dependiente del factor (estímulo o agente injuriante)
Como resumen, se puede concluir que:
Para que un factor sea estímulo o agente injuriante depende exclusivamente de la respuesta orgánica. La respuesta orgánica depende, además de las condiciones propias de la célula, tejido u organismo, también de las características propias del factor, tales como: calidad, intensidad y duración.

III) AGENTES INJURIANTES

Existe un abanico de posibilidades, dependiendo de las características de del agente injuriante.

Naturaleza: Química, física, biológica, etc.
Calidad: Se refiere al tipo de factor (alimento, metal, radiación, fármaco, hipoxia, iones, oxidantes, oxígeno, ruido, virus, bacterias, temperatura, solvente orgánico, etc.)
Intensidad: Es el nivel, concentración o cantidad a la cual está actuando el factor (El nivel de este factor se mide en diferentes unidades de medida: Ej. Mg/dl, mm, decibeles, ° C, ° K, c.pm., Etc.)
Duración: Es el tiempo que actúa este factor. Actúa en forma aguda (de relativa corta acción: segundos, minutos, horas o días) o actúa en forma crónica (de relativa larga acción: días, semanas, meses, años, de por vida) Características propias de un factor que generalmente actúa como agente injuriante típico de células. Ej. De Factor: agua caliente a 100 ° C que actúa 2 minutos sobre una de las extremidades superiores o inferiores de un niño.

CAUSAS DE INJURIA CELULAR (factores o agentes injuriantes)

Las causas de injuria celular pueden ser por: agentes químicos: Agentes químicos - Agentes físicos - Agentes infecciosos (biológicos) - Reacciones inmunológicas - Trastornos genéticos - Desbalances nutricionales - Injuriantes Endógeno
A) Agentes físicos
Fuerzas mecánicas: Cirugías (heridas quirúrgicas), traumatismos. Temperaturas extremas: Quemaduras, Enfriamiento (hipotermia). Fuerzas eléctricas Radiaciones ionizantes: Rayos ultravioletas (UV), Rayos X, Rayos gamma ( g ).
B) Agentes químicos (drogas, tóxicos o fármacos) Los que actúan por una acción tóxica directa e indirecta:
Tóxicos directos: para inducir daño celular, no necesitan transformarse o metabolizarse en otra sustancia. Estas sustancias químicas son injuriantes “per se”, ya sea por su acción cáustica o ácida o detergente. Ejemplos solventes orgánicos (bencina, ácido nítrico o sulfúrico concentrado)
Tóxicos indirectos. Existen dos tipos de injuriantes químicos de acción indirecta:
Estas sustancias químicas, generalmente, no son injuriantes “per se”, pero al metabolizarse inducen la producción de un tóxico. Ejemplos: tetracloruro de carbono (CCl4 ) y paracetamol, esta última sustancia química no es injuriante “per se”.
Estas sustancias al metabolizarse inducen la formación del radical libre tricloruro de carbono (CCl3•) o de NABQUI (N-acetilbenzoquinona), respectivamente. El paracetamol al ser transformado en NABQUI por el Citocromo P450, en dosis tóxicas, consume el glutatión reducido (GSH) del hepatocito, pero además en dosis masivas, el NABQUI se une a grupos SH de proteínas del citoesqueleto induciéndose la ruptura del citoesqueleto, llevando a los hepatocitos a la muerte celular por necrosis, cuadro clínico que se conoce con el nombre de hepatitis fulminante.
También son agentes químicos indirectos los que al metabolizarse o al actuar inhiben la producción de un factor citoprotector. Ejemplo, los antiinflamatorios no esteroidales (aines), como piroxicam, ibuprofeno, paracetamol, aspirina, etc. Pueden inducir injuria gástrica indirectamente (gastritis o úlcera) al inhibir la producción de prostaglandinas, las cuales son un factor defensivo de la mucosa gástrica.
C) Agentes infecciosos - biológicos
En la actualidad, desde el descubrimiento de los priones, se prefiere utilizar el nombre de agentes infecciosos, en vez de biológicos.
Los agentes injuriantes infecciosos, de menor a mayor complejidad, son: Priones – Virus - Ricketsias - Bacterias – Hongos - Parásitos
D) Reacciones inmunológicas.
Causadas por estimulaciones excesivas o inhibiciones del sistema inmune, como sería el caso de alergias o inmunodeficiencias, respectivamente.
En el caso de alergias, la reacción inmunológica sería el proceso alterado y el agente injuriante es el alergeno. Ejemplos de agentes injuriantes que actúan como alergenos: litre, metales pesados (niquel), polen, pelo de animales domésticos, fármacos o sustancias químicas (penicilina), alimentos (chocolate, tomate, crustáceos, etc.).
Se puede mencionar que esta clasificación de agentes injuriantes no es excluyente una de otra, ya que pueden existir agentes injuriantes que se pueden clasificar u ordenar en distintos grupos. Así por ejemplo, el VIH es un agente injuriante infeccioso, pero también puede inducir injuria celular y/o tisular induciendo un cuadro de inmunodeficiencia.
E) Trastornos genéticos
Las alteraciones genéticas que inducen injuria celular se pueden deber a:
Alteraciones cromosómicas Ej. Síndrome de Down (trisonomía del par 21).
Alteraciones en genes bien definidos:
Alteración de un gen que codifica para un receptor ubicado en la membrana plasmática.
Enanismo de Larón (Falla en el receptor hepático de la hormona de crecimiento). Un tipo de enanismo o déficit en el crecimiento, en el cual los niveles de hormona del crecimiento están normales, o generalmente elevados.
Diabetes Mellitus (Falla en el receptor de insulina). Un tipo especial de Diabetes Mellitus, en la cual los niveles de insulina están normales, o generalmente elevados.
Alteración de un gen que codifica para una proteína o enzima.
Anemia por alteración estructural de la hemoglobina (Hb).
Hemofilia por alteración del gen que codifica para el factor VIII de la coagulación.
Fenilcetonuria. Enfermedad metabólica causada por alteración ;n del gen que codifica para una de las enzimas que metaboliza la fenilalanina.
Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) por déficit de la 21 o de la 11-Hidroxilasa. Enzimas encargadas de sintetizar directamente los mineralocorticoides (aldosterona), y glucocorticoides (cortisol) en la corteza suprarrenal.
F) Desbalances nutricionales
Las alteraciones nutricionales que inducen finalmente injuria celular y/o tisular pueden deberse tanto a un exceso como al déficit de una sustancia utilizada o ingerida como nutriente.
Déficit proteico (desnutrición) - Déficit o exceso de vitaminas (hipo o hipervitaminosis) - Exceso de lípidos (obesidad, ateroesclerosis) - Exceso de glucosa (descompensación de una diabetes mellitus) - Déficit o exceso de iones o minerales - Exceso de Na puede iniciar descompensación de una hipertensión arterial- - Déficit o exceso de K+ (arritmias cardíacas ) - Déficit de Yodo: (bocio tiroídeo ) Déficit de Fierro: (anemia ferropénica) Exceso de Arsénico o Plomo: (intoxicación )
G) Injuriantes endógenos.
Prácticamente, todos los agentes injuriantes endógenos pueden ser clasificados u ordenados en el grupo de los agentes injuriantes químicos directos, pero debido a la gran importancia que tienen en Fisiopatología se les analizará adicionalmente.
Los ERDOs. Especies reactivas derivadas del oxígeno. También se les conoce con el nombre de oxidantes derivados del oxígeno (ODO), radicales libres derivados del oxígeno (RLDO) o simplemente con la denominación, poco exacta, de radicales libres. Ejemplos de Los ERDOs: agua oxigenada (H2O2), ión superóxido (O2 -), radical libre hidroxilo (OH•), etc.
Enzimas: Proteasas - Lipasas Ej. Fosfolipasa A2 - Nucleasas (dnasa y rnasa, enzimas que degradan al DNA y al RNA respectivamente)
Activación del complemento
[ Ca+2 ] citosol (aumento de los niveles de calcio libre en el citosol


IV) MECANISMOS GENERALES DE DAÑO CELULAR:
Los mecanismos moleculares responsables de la injuria celular son complejos. Muchos factores causan lesión celular y no existe una vía común de daño, pero encontramos algunos aspectos comunes en la lesión celular y la muerte celular.

Pérdida de la integridad de la membrana plasmática. Esta pérdida de la estructura y función de la membrana celular se manifiesta por un aumento de la permeabilidad celular. - Pérdida o disminución de la capacidad generadora de energía. – Pérdida de la Homeostasis del Calcio - Alteración de la síntesis de proteínas - Daño del material genético.

Se consideran 5 estructuras subcelulares que son particularmente vulnerables al déficit de O2
Membrana plasmática - Mitocondria - Retículo endoplasmático rugoso - Núcleo – Citoesqueleto

Hipoxia: Es la causa más común de injuria celular. Es el agente injuriante que más se observa en los diversos cuadros clínicos y se define como la disminución del aporte de O2 a los tejidos y puede deberse a:
Isquemia: Es la disminución del aporte de sangre a los tejidos, se le denomina hipoxia isquémica. Ejemplo infarto al miocardio. Durante la isquemia se disminuye el aporte de sangre a los tejidos, se disminuye el flujo sanguíneo, o la irrigación sanguínea o se disminuye la perfusión de los tejidos. Por lo tanto, isquemia es equivalente con hipoperfusión tisular, no hay llegada de sustratos o nutrientes y por ende no hay eliminación de catabolitos.
MECANISMOS DE ISQUEMIA
Disminución de la capacidad de transporte de O2 por la hemoglobina (por niveles bajos de Hb (anemia) o por tóxicos que inhiben el transporte de O2 por la hemoglobina (tóxicos), ejemplo en anemia.
Inhibición de los citocromos en la respiración celular o de la utilización del oxígeno, alterando el transporte de electrones a nivel mitocondrial (Intoxicación por CN-, CO, N 3- y H2S).
Disminución de la ventilación pulmonar (Hipoventilación). Ejemplo: Enfisema pulmonar, neumonía, depresión del centro respiratorio, etc.
Anoxia: Este término implica ausencia de aporte de O2 (es equivalente a la falta completa de oxígeno)
Los diferentes tipos de células presentan una mayor o menor susceptibilidad al daño isquémico. Así la muerte celular se presenta a diferentes tiempos después de iniciada la hipoxia en las diferentes células, por ejemplo:
Neuronas : a los 4 min Músculo cardíaco 0:30 min`- - Epitelio del túbulo renal: 100 min`- Fibras del músculo esquelético después de varias horas
F.J.Schöen señala que la isquemia puede afectar a la célula mediante diferentes mecanismos generales o actuando a diferentes niveles, lugares o puntos vulnerables de las células.
La oclusión aguda de una arteria periférica induce generalmente una isquemia súbita e intensa, constituyendo uno de los problemas más frecuentes y graves dentro de la patología vascular periférica. Esta isquemia tiene diferentes causas y a modo de ejemplo podemos observarlas en la siguiente Tabla
Causas de Isquemia Arterial Periférica Aguda
INTRINSECAS EXTRINSECAS
Embolia arterial
Oclusión arteriosclerótica
Aneurismas
Lesión vascular no arteriosclerótica -
Lesión arterial directa
Lesión vascular yatrógena
Compresión mecánica
Estados de hipercoagulabilidad
Causas metabólicas

INJURIA POR REPERFUSIÓN
La reperfusión, o sea, cuando vuelve el flujo sanguíneo a un tejido que estaba en isquemia, no siempre aporta beneficios para las células o el tejido, ya que en determinadas circunstancias puede presentarse un fenómeno denominado injuria por reperfusión.
Esto es observado en la práctica clínica, por ejemplo, durante la reperfusión de un infarto al miocardio inducido por un ateroma, o durante la reperfusión de cualquier órgano o extremidad que estaba en isquemia Ej. Isquemia renal, hepática, torniquete, transplantes, etc.
Nota: Este esquema simplificado, muestra sólo la contribución de la fase de la reperfusión en los mecanismos de injuria celular.
El análisis de este esquema nos permite concluir que al restablecerse el flujo o la irrigación sanguínea (reperfusión) se produce daño o injuria por reperfusión, por distintos mecanismos, fundamentalmente por mecanismos oxidativos dependientes de la producción de Los ERDOs.
Es claro que un tejido que está en isquemia se debe reperfundir, o de lo contrario ese tejido muere (llega a la necrosis). Por lo tanto un tejido se puede dañar y finalmente llegar a la necrosis tanto durante la fase de isquemia, como durante la reperfusión.
V) INJURIA CELULAR

A) EDEMA CELULAR
La primera manifestación a la injuria celular es el EDEMA CELULAR, que si persiste el agente injuriante, puede continuar este compromiso edematoso a los ribosomas, al retículo endoplásmico y mitocondrias. Sin embargo estas lesiones, aún pueden ser reversibles. Ahora, si el agente injuriante continúa actuando o es lo suficientemente intenso desde el inicio, o si la célula no es capaz de reparar el daño y la alteración hasta aquí producida es severa, puede llevar a la célula al punto de no retorno ( o muerte bioquímica de la célula) y se presenta la fase irreversible, secundaria o posterior a la muerte bioquímica.
VI)

El edema se presenta por una alteración del volumen celular, que es regulado por la concentración iónica del citoplasma.
En la regulación del volumen están involucrados: la membrana plasmática, la bomba de sodio y el aporte de ATP
La membrana plasmática es una barrera al flujo de Na+ hacia el interior de la célula y a la salida de K+, pero como el medio es rico en Na+ y éste por difusión entra a la célula. La bomba de Na+ /K+ ATPasa elimina este exceso de Na+.
Los agentes injuriantes pueden interferir alterando la permeabilidad de la membrana plasmática, sobrepasar la bomba de sodio, o alterar la síntesis de ATP.

El exceso de sodio atraería agua y se produce el aumento de volumen celular o EDEMA CELULAR

¿Qué otros cambios ocurren en el edema celular?

VII) RESPUESTAS CELULARES ADAPTATIVAS:
Para que un factor induzca una respuesta celular adaptativa, este debe cumplir ciertas condiciones o requisitos:
A) Condiciones del factor:
a) Debe ser subletal (no tóxico) o no inducir daño celular agudo.
b) Debe ser mantenido o crónico (permanecer en el tiempo).
c) RESPUESTAS ADAPTATIVAS
(i) Atrofia : Disminución del Tamaño de la célula
(ii) Hipertrofia : Aumento del Tamaño de la célula
(iii) Hiperplasia : Aumento del Número de células (diferenciadas)
(iv) Metaplasia : Sustitución o Reemplazo de células adultas diferenciadas por otras adultas también diferenciadas.
HIPERPLASIA:
Tipos de hiperplasia según la causa determinante
Hiperplasia congénita
Hiperplasia normal o fisiológica
Hiperplasia patológica adaptativa
Hiperplasia patológica hormonal
Hiperplasia congénita.
Un ejemplo bastante conocido es la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), la que es consecuencia de una falla genética autosómica recesiva. Lo más común es una falla en los genes que codifican para las enzimas 21- hidroxilasa o 11-hidroxilasa. Ambas enzimas participan directamente en la biosíntesis de dos tipos de hormonas esteroidales en la corteza suprarrenal. Es decir, ambas enzimas participan en la síntesis de los mineralocorticoides (aldosterona) y de glucocorticoides (cortisol), producto del déficit de estas enzimas, hay déficit de cortisol. Como mecanismo de compensación, los niveles de ACTH aumentan. Los niveles de ACTH elevados son los que inducen fundamentalmente la hiperplasia, con cierto grado de hipertrofia. Estas células hiperplásicas sintetizan fundamentalmente hormonas sexuales masculinas o andrógenos.
Hiperplasia normal o fisiológica.
Existen dos tipos de hiperplasias normales: a) hiperplasia como respuesta a estímulos hormonales normales y b) hiperplasia compensadora o compensatoria.
Hiperplasia como respuesta a estímulos hormonales normales. Este tipo de hiperplasia se observa durante i) el aumento del volumen de la mama, durante la pubertad, el embarazo y la lactancia, y ii) la hiperplasia del endometrio después de cada menstruación.
Hiperplasia compensadora o compensatoria. Este tipo de hiperplasia se observa durante la regeneración hepática inducida por hepatectomía parcial.
Hiperplasia patológica adaptativa: hipertrofia miocárdica
Después de infecciones y de tratamientos farmacológicos.
Hiperplasia patológica hormonal
Exceso de hormonas. Durante diversas patologías endocrinas, se producen niveles elevados de hormonas o factores hormonales, por ejemplo producidas normalmente por adenohipófisis o hipotálamo, como la TSH, ACTH, GRF, hormonas o factores hormonales que producen hiperplasia de la tiroides y las suprarrenales, e hiperplasia de los somatotrofos (células productoras de hormona del crecimiento), respectivamente.
METAPLASIA
La hipertrofia, atrofia e hiperplasia son cambios cuantitativos, en cambio la metaplasia es un cambio cualitativo pero aún reversible. Hay cambio de una célula más sensible a la agresión por una de mayor resistencia. El cambio (reemplazo o sustitución) de células, se efectúa desde una célula adulta por otra adulta. La metaplasma tiene una potencial capacidad de transformación maligna.
Ejemplo de cambio metaplásico en:
Estómago, un epitelio que secreta ácidos y enzima se puede sustituir por un epitelio de células mucosales.
Traquea y bronquios en fumadores crónicos. Un epitelio que es cilíndrico ciliado se transforma en un epitelio pavimentoso estratificado, ya que es más resistente a agentes injuriantes.

Metaplasma intestinal del esófago. Observe en la foto. Esófago de Barret
ATROFIA
Se caracteriza por la pérdida progresiva y lenta del citoplasma y de sus componentes, lo que lleva a una disminución del volumen celular. La actividad metabólica se encuentra disminuida. Ejs. Miometrio en postparto – músculo esquelético en inmovilización o isquemia – involución del timo en adolescencia. Hay un catabolismo de proteínas estructurales que se depositan el los lisosomas a la forma de lipofucsina (pigmento pardo)
La respuesta adaptativa determina, en algunos casos, la lesión o compromiso funcional de algún órgano y a su vez es más sensible a injurias posteriores.

VIII) Estructuras u organelos susceptibles al daño celular
Analicemos las alteraciones funcionales originadas en c/u de estas estructuras subcelulares más vulnerables a los agentes injuriantes.
Membrana plasmática: Cualquier alteración de la membrana altera la homeostasis de la célula, por Ej. Se altera el equilibrio iónico y acuoso de la célula.
Independiente de la causa que determina la injuria celular, la primera manifestación morfológica que caracteriza a la injuria es el edema celular, que se diagnostica al microscopio de luz por presentar un citoplasma pálido y un núcleo en posición normal. El edema celular es reversible o pertenece a la fase de injuria celular reversible.
Los agentes injuriantes pueden actuar:
Aumentando directamente la permeabilidad celular actuando directamente sobre la membrana plasmática, dañando a los fosfolípidos de la membrana por acción de las fosfolipasas o por medio de la peroxidación lipídica induciendo la producción de oxidantes ( ERDOs u otros radicales libres).
Aumentando indirectamente la permeabilidad celular actuando directamente sobre la mitocondria, disminuyendo la producción de ATP y por ende los niveles de ATP necesarios para el transporte activo. Este transporte activo es fundamental para mantener las diferencias de concentraciones de ciertos iones (Na+, K+ y Ca+2 ). La entrada de iones como el Na+ permite, además, la entrada de H2 O al interior de la célula.
Se debe notar que el transporte activo llevado a cabo en la membrana plasmática, aparte de ser bloqueado por inhibidores de la síntesis de ATP, puede ser además disminuido dañando o inactivando directamente las atpasas Na+/K+ o atpasa Ca+2 .
Por lo tanto, el agente injuriante puede actuar inicialmente o directamente en la membrana plasmática, pero termina alterando finalmente la mitocondria y los demás organelos subcelulares. Al revés también, un agente injuriante puede comenzar el daño en la mitocondria pero posteriormente también se alterará la membrana plasmática, y las demás estructuras subcelulares.
Mitocondria
Cualquier agente injuriante que actúe en la mitocondria alterará la respiración celular, el consumo de O2 celular y por ende el transporte de electrones a nivel mitocondrial, lo que se traducirá inequívocamente en una disminución de la fosforilación oxidativa, lo que a su vez llevará a una disminución en los niveles de ATP.
Se puede así generalizar, que una de los eventos bioquímicos presentes en todos los mecanismos de injuria celular, independiente del lugar subcelular donde actuó el injuriante (mitocondria, retículo endoplasmático, membrana plasmática, núcleo o citoesqueleto) es indudablemte la disminución de los niveles de ATP.
Retículo endoplasmático rugoso
Al alterarse la función del retículo endoplasmático rugoso se ve alterada la síntesis de proteínas, ya sea de enzimas, como de proteínas estructurales (proteínas del citoesqueleto, receptores, canales ionicos, transportadores transmembranosos, etc).
Núcleo
Un agente injuriante puede actuar también en el núcleo, ya sea dañando la cromatina y por ende modificando al complejo formado entre el DNA y las proteínas cromosomales (histonas y no histonas). Un daño a nivel del DNA se puede traducir finalmente en mutaciones, proliferación celular descontrolada, etc.
Recordar que el núcleo está rodeado por una membrana nuclear, y por ende esta estructura puede ser dañada, cuando un agente injuriante puede actuar sobre los fosfolípidos presentes en todas las membranas biológicas. Al respecto, agentes injuriantes que pueden modificar o alterar ácidos nucleicos, proteínas y lípidos son los oxidantes.
Citoesqueleto
El citoesqueleto, como un punto vulnerable que ha adquirido importancia en las úlltimas décadas.
Para analizar su importancia se mencionará el cuadro clínico de hepatitis fulminante inducida por paracetamol, la que lleva a insuficiencia hepática aguda. El paracetamol a dosis altas (tóxicas y/o masivas) puede ser metabolizado a NABQUI (N-acetilbenzoquinona). Se postula que, este intermediario reactivo, a dosis masivas de paracetamol, puede reacionar con grupos –SH, presentes en las proteínas del citoesqueleto, lo que provocaría la ruptura del citoesqueleto, llevando a los hepatocitos a la muerte por necrosis, y así induciendo finalmente la hepatitis fulminante.
IX) MECANISMOS BIOQUÍMICOS DE INJURIA CELULAR
Se describen tres a cuatro (3-4) mecanismos bioquímicos responsables de injuria celular, siendo el cuarto mecanismo bioquímico la sumatoria o la integración de los otros tres mecanismos.
A) Pérdida de la Homeostasis del calcio
B) Radicales libres derivados del oxígeno y nitrógeno
C) Depleción de ATP
D) Defectos de la permeabilidad de membrana
ROL DEL CALCIO en la muerte celular

La mantención de la gradiente de calcio es regulada por diferentes canales de la membrana plasmática, secuestro de calcio en mitocondrias, núcleo y retículo endoplásmico.

Canales de Calcio y ATPasas
CCVI Canales asociados a proteína G, que activa a FLC (fosfolipasa C)
Canales asociados a Segundos mensajeros:
CIF (canales en respuesta a Factor de Influjo de calcio)
Intercambiador calcio/sodio (cambia 3 Na++ por 1Ca+) reversible

CCVD Canal de calcio voltaje dependiente
CCOD Canal de calcio por depleción de calcio
CCRD Canal de calcio receptor dependiente
ATPasas Membranas: Plasmática, retículo, núcleo
En mitocondrias la entrada se realiza por un sistema de carrier electrogénicos (electronegataividad en membrana interna de mitocondria). La salida es independiente de entrada.
El aumento de calcio citosólico lleva a la activación de proteasas, fosfolipasas, endonucleasas, activación de proteínquinasas, fosforilación de proteínas, etc.
A través de la producción de especies reactivas derivadas del oxígeno (ERDOs).
Muchos agentes tóxicos son inocuos en estado natural, pero son capaces de generar moléculas tóxicas (radicales libres) al ser procesadas por enzimas. El oxígeno, es indispensable para los organismos vivientes, pero no se puede sobrevivir en un ambiente puro de oxígeno. En 1940 la industria alimenticia asocia los radicales a la ranciedad de los alimentos y en 1960 se asocia a una elevada mortalidad, en la respiración artificial con administración de oxígeno.
Hoy en la literatura científica en español, a estos agentes injuriantes, se les conoce con diversos nombres y nomenclaturas:
Especies reactivas derivadas del oxígeno (ERDOs) - Oxidantes derivados del oxígeno (odos) -Radicales libres derivados del oxígeno (RLDO) - Radicales libres (RL)
En la actualidad la más utilizada es los ERDOs, ya que no todas estas especies son radicales libres. Antes de enumerar a las principales especies reactivas derivadas del oxígeno y de señalar, cuales son radicales libres, es necesario recordar los conceptos de radical libre y oxidante.
Radicales libre: son especies químicas (átomos, moléculas o iones) que poseen uno o más electrones desapareados.
Oxidantes: son especies químicas (átomos, moléculas o iones) que captan electrones.
La confusión en el área biológica proviene, probablemente, que algunas de estas especies cuando son radicales libres, por tener electrones desapareados y se encuentran con la unión química: N-H, C-H, S-H, presente en todos los compuestos de importancia biológica, prefieren o tienen la tendencia natural a captar electrones, y quedar así con sus electrones apareados. La oxidación o captación de electrones se realiza captando átomos de hidrógeno, presentes en estas uniones o compuestos.
Se puede mencionar que algunas de estas Los ERDOs, como el ion superóxido (O 2-), no en un sistema biológico, sino que en el tubo de ensayo, puede ser tanto oxidante como reductor. Todo dependerá del medio químico donde esta especie se encuentre. De hecho, el método para detectar la producción de iones superóxido se basa en la reducción, y no en la oxidación, del azul de tetrazolio.
Tabla : Como puede ser observado, no todas las especies reactivas derivadas del oxígeno (Los ERDOs) son radicales libres, pero sí todos, sin excepción, son oxidantes.
Son átomos o moléculas con un electrón impar en su órbita externa, son muy inestables y altamente reactivas (Milisegundos). Participan en una cadena de reacciones
Nomenclatura
O2 - Radical libre superóxido o ión superóxido
H2O 2 Agua oxigenada o peróxido de hidrógeno
1O2 Oxígeno singlete (oxígeno molecular en un estado excitado).
OH • Radical libre hidroxilo
O2 (est. Fund) Oxígeno triplete (oxígeno molecular en su estado fundamental)
Clo - Anión hipoclorito que proviene del ácido hipocloroso
ROOH Peróxido derivado de los ácidos grasos ozono oxidados o peróxido lipídico
NO Óxido nítrico, monóxido de nitrógeno u óxido de nitrógeno
Además existen otros radicales libres u oxidantes, tales como: R• (radical libre derivado de los ácidos grasos insaturado, se produce como primer intermediario durante la peroxidación lipídica, el cual puede reordenarse electrónicamente y dar origen a un dieno conjugado de este radical libre derivado de los ácidos grasos insaturados, se simboliza generalmente como R•), ROO• (radical libre peróxido derivado de los ácidos grasos insaturados, también se produce como intermediario durante la peroxidación lipídica), ccl3• (no es una ERDO, sino que es una especie reactiva derivada de los halógenos y corresponde al tricloruro de carbono radical libre, se produce cuando el ccl4 es metabolizado por el Cit P450 hepático), y ONO 2- (peroxinitrilo, el cual es un radical libre muy reactivo u oxidante, y se forma por Ej. Al reaccionar el óxido nítrico (NO) con el radical libre superóxido (O2-)
MECANISMO DE INJURIA CELULAR DE LOS ERDOS
Los radicales provocan daño en las moléculas orgánicas: Lípidos-proteínas-ácidos nucleicos
Blanco Alteración Consecuencias
Lípidos Son los que primeros en ser atacados por los radicales
El oxígeno es más soluble en solventes polares, se une a ácidos no saturados de los fosfolípidos.
La oxidación lipídica lleva a formar aldehidos, a producir alteración de los alimentos.
Peroxidación lipídica Daño de membranas
Cambios en acción de enzimas.
Alteraciones en transporte de iones (bombas)
Proteínas Oxidación
Inactivación de enzimas
LDL
Inactivación de inhibidor de proteasa Oxidación de ácidos nucleicos
Fragmentación de DNA
Alteración de bases nitrogenadas
Puede llevar a una mutagénesis
Patologías asociadas a Los ERDOs
Daño al pulmón por la oxigenoterapia
Daño hepático por drogas (P450)
Daño crónico del pulmón por moléculas de polución: ozono, NO, NO2 , humo del cigarrillo
Radiación rayos X
Sobrestimulación de leucocito
P450: Es un sistema enzimático de la membrana del retículo endoplásmico Agrega un electrón a algunos metabolitos de drogas, formando un radical libre reactivo que daña membranas
MECANISMOS DE DEFENSA CELULARES a LOS ERDOS:
Las células tienen mecanismos defensivos o protectores a la producción de oxidantes. La efectividad de cada uno de ellos es diferentes y se pueden ordenar en mecanismos protectores de origen enzimático – o no enzimáticos.
Los ERDOs oxidan, inactivan, dañan o alteran a: los lípidos proteínas – ácidos nucleicos – vitaminas. La acción de los ERDOs sobre los lípidos se denomina peroxidación lipídica. Los ERDOs dañan o alteran todas las estructuras lipídicas o membranosas. Por lo tanto los ERDOs son capaces de oxidar o dañar: Membrana plasmática - Membrana nuclear (Núcleo) Retículo endoplásmico rugoso y liso – Mitocondria – Lisosomas - Peroxisomas, etc.
X) MUERTE CELULAR

La muerte celular puede ocurrir por dos mecanismos: necrosis o apoptosis

NECROSIS:
La necrosis implica muerte celular frente a un AGENTE INJURIANTE O NOXA. En este caso el agente causal actúa de forma directa sobre las células. Por ejemplo, frente a la isquemia o traumatismo el tejido nervioso o miocardio se necrosa, debido al impacto bioquímico violento.
Los cambios que identifican a la necrosis ocurren posteriores a la muerte bioquímica o punto de no retorno. Hay una digestión enzimática de la célula y desnaturalización de las proteínas, ya sea por ella misma ( autolisis) o por otra célula (heterolisis). Las membranas de una célula necrótica son permeables y esto tiene utilidad diagnóstica en algunos casos. Ejs: infarto al miocardio, pancreatitis, hepatitis o daño hepático. Además, se establece una respuesta inflamatoria vecina a la necrosis y el tejido es eliminado y reemplazado.
Se revisará más adelante la importancia de la salida al plasma de proteínas intracelulares.
Las características histológicas son bien definidas:
Edema mitocondrial y nuclear
Condensación de cromatina alrededor del núcleo
Ruptura de membranas y destrucción de los organelos
Degradación de DNA por enzimas digestivas

Existen diferentes tipos de necrosis: Tabla anexa
Tipos de Necrosis
Tipo Ejemplo Características
Necrosis por coagulación Hipoxia tisular Predomina desnaturalización de proteínas
Necrosis Caseosa TBC Áreas de necrosis blanca y central
Necrosis / Liquefacción Hipoxia Cerebral – Infec Bacterianas Digestión rápida de tejido – Actividad enzimática lisosomal aumentada
Necrosis Grasa Tejido adiposo – Pancreatitis /traumatismo Áreas de destrucción con presencia de TG

XI) APOPTOSIS

XII) La apoptosis o muerte celular programada o muerte fisiológica, es un proceso que consume energía y que además es regulado genéticamente, permite eliminar células que ya no se utilizan, es la forma de alteración en en las enfermedades degenerativas del tejido nervioso. Ocurre en zonas donde el agente injuriante no es muy agresivo y como mecanismo fisiológico en embriogénesis, procesos inmune, reparación, etc.

APOPTOSIS
CONDICIONES PATOLÓGICAS PROCESOS FISIOLÓGICOS
Inflamación
Isquemia – tóxicos celulares
Cáncer
Tratamiento farmacológico: alergia - cáncer Embriogénesis
Reparación
Involución de mama
Recambio celular

La apoptosis en el cáncer se bloquea por la eliminación de una proteína inductora de apoptosis que es normalmente codificada por el gen P53. Otra causa de eliminación de apoptosis en el cáncer, sería la expresión aumentada de proteínas inhibitorias de este proceso.
En la célula apoptótica encontramos:

Disminución del tamaño celular: Citoplasma es más denso y los organelos se encuentran más agrupados.
Condensación de la cromátina: Se agrega en masas densas, bien delimitadas, en diversas formas y tamaños y ubicadas en la periferia del núcleo.
Formación de vesículas citoplásmáticas y cuerpos apoptóticos: son vesículas rodeadas de membranas y que contienen citoplasma y organelos.
Fagocitosis de las células o cuerpos apoptóticos por macrófagos

Mecanismos de activación de apoptosis: a través de activación de receptores o acción traumática directa y las diferentes etapas del proceso origina la activación de ciertos grupos enzimáticos (endonucleasas y proteasas -caspasas), junto con cambios en el citoesqueleto.

Fase degradativa: se degradan los ácidos nucleicos y hay cambios mas severos en la membrana celular. Los cuerpos apoptóticos son fagocitados por macrófagos impidiendo la salida del contenido celular al exterior y con ello impidiendo la inflamación. En esta fase se activan las endonucleasas que se encargan de fragmentar el DNA y además se producen cambios más marcados en el citoesqueleto, y condensación de la Cromatina.

Fase de limpieza: los macrófagos eliminan todas las células apoptóticas, sin que eso afecte al tejido circundante, atraídos por ligandos específicos para ellos presentes en la superficie de las células apoptóticas.


Apoptosis en enfermedades neurodegenerativas



PROTEINAS DE STRESS

Al principio de los años 60, el Dr F Ritossa, describió un aumento de los cromosomas de las glándulas salivales de la larva de la Drosophila bucksii, cuando la temperatura aumentaba de 25 a 30 ºC durante 30 minutos. Observó que habían genes muy activados y otros estaban en estado normal. Esta respuesta celular frente a condiciones fisiológicas y ambientales adversas induce la síntesis de proteínas llamadas PROTEINAS DE STRESS, las que fueron purificadas por primera vez en el año 1974 por Tissières y colaboradores.
XIII) Estas proteínas tienen se agrupan en diferentes familias según su peso molecular: HSP – 100, HPS – 70, HSP – 60, HSP – 20, HSP – 47, etc.

Funciones

Estas proteínas son: algunas constitutiva o inducidas y tienen diferentes funciones que protegen o adaptan a la célula frente al stress:
HSP – 90: es componente de receptores para los esteroides y elemento de unión a proteincinasas, los que aumentan en respuesta al stress y también a actina y miosina.
Proteínas reguladas por glucosa, etc
HSP – 100: es un factor de tolerancia al calor.
HSP – 70: factor que facilita el plegamiento de proteínas (chaperona) y su translocación celular. Se une también a oncogenes y antioncogenes y autoantígenos.
HSP – 60: facilita el plegamiento y transporte de proteínas mitocondriales.
Uibiquitina: Facilita la degradación de proteínas de vida media corta y de proteínas anormales. Básicamente marca las proteínas.
Estas proteínas de protección pueden producirse bajo condiciones fisiologícas: calor, ciertos fármacos, metales pesados, inhibidores del metabolismo o en condiciones fisiopatológicas como: fiebre, hipertrofia, inflamación, neurodegeneración, infecciones virales, cáncer, etc.
En ciertos estados patológicos puede estar alteradas.


Bibliografía:

Proteínas de shock térmico (HSPs) en el sistema nervioso central. Implicación en procesos neurodegenerativos Rodríguez JJ, Rivas L, Carrillo MA, Oroza MA, Toledano A Université de Bordeaux II. Bordeaux, Francia. Hospital Ramón y Cajal. Instituto Ramón y Cajal (CSIC). Madrid. España

Manual de Biología celular: http://eos.cnice.mecd.es/mem2001/biologia/ciclo/apoptosis.htm

Fisiopatología Celular Proyecto VICERRECTORIA ACADEMICA Y Dirección de Docencia UDEC- 1992. - DE LA FUENTE M, MALDONADO y MANCINELLI, MANRIQUEZ

Fisiopatología Celular Proyecto Dirección de Docencia 2002 - UDEC-: MALDONADO y MANRIQUEZ

Mechanisms of Disease: Regulation of Cell Volume in Health and Disease. McManus M. L., Churchwell K. B., Strange K. N Engl J Med 1995; 333:1260-1267, Nov 9, 1995. Review Articles

Mechanisms of Disease: Apoptosis and Caspases in Neurodegenerative Diseases
Friedlander R. M. - N Engl J Med 2003; 348:1365-1375, Apr 3, 2003. Review Articles

Mechanisms of Disease: Signaling Pathways for Cardiac Hypertrophy and Failure
Hunter J. J., Chien K. R. - N Engl J Med 1999; 341:1276-1283, Oct 21, 1999. Review Articles

Banco de Imágenes de alteraciones celulares: http://www.vetmed.wsu.edu/medsci520/cell_injury.htm

Introducción a Fisiopatología

Introducción a Fisiopatología

DEFINIR SALUD Y ENFERMEDAD

DEFINIR FISIOPATOLOGÍA Y ALGUNOS TÉRMINOS AFINES

La Fisiopatología, implica el estudio de la respuesta del individuo a la lesión, estudia los mecanismos de producción de las enfermedades en relación a los niveles molecular, subcelular, celular, tisular, orgánico y sistémico o funcional.

Es necesario integrar tanto los conocimientos y métodos de otras disciplinas tales como, biología molecular, bioquímica, biología celular, genética, Fisiología, inmunología, farmacología; lo que hace que la Fisiopatología sea una disciplina unificadora, ya que proporciona las bases científicas de la clínica. Además, constituye un puente entre las disciplinas básicas y clínicas y al estudiar el ser humano enfermo tiene una importante proyección hacia la clínica.

La Fisiopatología utiliza un lenguaje especial, en la que aparecen una serie de términos que muchas veces serán utilizados en la clínica diaria.

ETIOLOGÍA

&#61607; Concepto

La etiología, investiga las causas u orígenes de las enfermedades, y llamamos agentes etiológicos a los factores responsables del desarrollo de un estado patológico.

Durante mucho tiempo, el control de las enfermedades fue realizado en base a las anteriores experiencias favorables en el uso de determinados elementos terapéuticos, aún cuando su origen permaneciera desconocido. Procediendo por prueba de acierto y error, se adoptaban diversas conductas, con resultados más o menos positivos. Esto es un tratamiento empírico.

Otras veces se limitaban las medidas a la eliminación de los síntomas, aún cuando los mismos pudieran tener un origen muy variado. Este es un tratamiento sintomático, que adolece del defecto de no actuar sobre las causas de la enfermedad, sino sobre sus efectos (por ejemplo: el control de la fiebre en un cuadro infeccioso, no se dirige al agente causal sino solamente a eliminar un síntoma, el aumento de temperatura). Pero a veces diversas noxas son capaces de producir el mismo efecto: gran variedad de agresiones ocasionan fiebre, por lo que controlarla no significa de ningún modo curar al paciente.
Desconociendo la causa de una enfermedad, su tratamiento sólo podrá ser empírico o sintomático, mientras el tratamiento etiológico se acerca al ideal. Este podrá basarse, según los casos, en medidas específicas y/o generales.

La importancia del conocimiento de las causas radica en que permitirá muchas veces actuar sobre ellas, eliminándolas o modificando sus acciones sobre el organismo.

Su estudio se ha profundizado cada vez más, posibilitando dos hechos: la prevención o profilaxis y el tratamiento racional.
La vacunación es un ejemplo de tratamiento profiláctico, mientras el empleo de antibióticos para combatir una infección es un tratamiento curativo.
Ambos son específicos: van encaminados directamente al control del agente causal.

En el siglo pasado Pasteur identifica las bacterias como productoras de infección, es uno de los descubrimientos de mayor repercusión en la medicina. La investigación de la etiología, apoyada en ciencias como la bacteriología, bioquímica, genética, e inmunología, ha permitido establecer la identidad de muchos factores causales, posibilitando realizar tratamientos racionales.

La prevención, que también puede ser inespecífica o específica, toma cada vez mayor importancia. Por éste medio se ha logrado un elevado nivel de control de ciertas enfermedades: por ejemplo, la viruela prácticamente ha desaparecido gracias a la vacunación (prevención específica). La odontología preventiva contribuye al mantenimiento del equilibrio de salud bucal del individuo. Las medidas generales tienden a poner en mejores condiciones al paciente, como el tratamiento higiénico-dietético, y son menos específicas (control nutricional, sanitario, laboral, sicosocial).

De esta manera vemos que el conocimiento de las causas es una de las más valiosas contribuciones de la patología a la clínica, habiendo resultado crucial para el mejor tratamiento y prevención de la enfermedad.

Orienta el diagnóstico, ya que sabiendo la relación entre un agente y su efecto, buscaremos al primero cuando constatemos el segundo; tiene importancia en el pronóstico, ya que la persistencia o no del factor causal determina muchas veces la evolución del cuadro patológico, y finalmente, es básico para establecer la terapia.

En la génesis de toda enfermedad debemos considerar por un lado la acción agresora y por otro la capacidad de reacción del organismo vivo sobre el cual aquella se ejerce, además de otros elementos que confluyen con acciones a favor o en contra de su desarrollo.

RESPUESTA DEL INDIVIDUO

Las respuestas del individuo ante la agresión son diversas, porque el factor etiológico ejerce su acción sobre sujetos con diferente capacidad de respuesta y porque ambos (tanto él como el ser humano) sufren influencias ambientales que pueden modificar sus relaciones. El virus de Epstein-Barr provoca en algunos sujetos una infección subclínica, que pasa inadvertida, mientras que otros hacen una mononucleosis infecciosa.

ACCIÓN DE FACTORES ETIOLÓGICOS

Los factores etiológicos pueden actuar por sí solos o hacerlo en grupo. Por ejemplo, en la génesis del infarto de miocardio pueden tener intervención una serie de elementos: la ateroesclerosis, que depende entre otros factores tales como: predisposición genética, dieta y metabolismo, el tipo de conducta, sedentarismo, competitividad, tabaquismo y varios otros factores ambientales que confluyen para configurar una situación de tensión síquica elevada. Esto ha llevado a estudiar los factores de riesgo, que pueden favorecer la instalación de una determinada patología.

ACCIÓN DE FACTORES ETIOLOGÍCOS



FACTORES DE RIESGO, que pueden ser propios o externos al individuo

&#61607; La información genética de un individuo puede ser predisponerte a: diabetes, o a enfermedad infecciosa, ateroesclerosis, enfermedades degenerativas, etc. Información que se expresa en algunos individuos, frente a determinadas condiciones ambientales, dietéticas, metabólicas o infecciosas.

&#61607; El tipo de alimentación puede actuar a favor o en contra de que aparezca una enfermedad y se cree que el cáncer de colon tiene relación con dietas pobres en fibras vegetales.

&#61607; Un alto contenido en grasas de origen animal está entre los factores que favorecen la ateroesclerosis.

&#61607; La lesión congénita de una válvula predispone a alteraciones cardiovasculares

&#61607; Determinados patrones de conducta facilitan el contagio de algunas enfermedades infecciosas: como el sida, gonorrea u otras enfermedades de transmisión sexual, etc

El grupo de riesgo para determinada enfermedad permitirá que podamos emplear en él medidas profilácticas más adecuadas a la predisposición personal y que estemos atentos a la aparición de manifestaciones patológicas aunque sean mínimas.
Ejemplo: La obesidad predispone a muchas patologías: diabetes mellitus tipo II, hipertensión, alteraciones cardíacas.

Existen además elementos que pueden resultar modificadores de los efectos de cada agresión. La lesión y enfermedad no serán iguales de acuerdo a la localización donde una noxa actúe. En un tejido u órgano produce un daño, que no es el mismo en otra ubicación. El alcohol lesiona severamente el hepatocito, pero es bastante bien soportado por la piel sana.
Las condiciones previas del sujeto tienen capital importancia. Una persona enferma tiene menor defensa ante nuevas agresiones, por ejemplo la malnutrición favorece la lesión hepática por tóxicos.

Por otra parte, la acción de un factor etiológico puede no ser brusca, sino por etapas, dándose un efecto acumulativo. Mientras la capacidad de reserva funcional del organismo lo compense, no se hará manifiesta la enfermedad, pero cuando la misma se vea superada comenzará el desequilibrio. Quizá en este momento otros factores se sumen, para completar las condiciones necesarias al desarrollo de la enfermedad.

MULTICAUSALIDAD

Muchos factores actúan para desencadenar la alteración o enfermedad

Ejemplo la caries dental

Los agentes etiológicos son una serie de factores confluentes

&#61607; Predisponentes
&#61607; Determinantes
&#61607; Coadyuvantes

“La causa de una enfermedad rara vez es simple”

PATOGENIA.

Concepto de mecanismos de acción

El interés en aumento lleva a tratar de comprender mejor los mecanismos a través de los cuales los factores etiológicos actúan para producir la enfermedad, esta es la patogenia, que puede ser muy compleja y resultar difícil de establecer.
En ocasiones determinar la diferencia entre un agente causal (etiología) y el mecanismo por el que éste actúa (patogenia) es una abstracción que resulta poco clara.

ETIOPATOGENIA

Conociendo el mecanismo por el que se produce un proceso patológico podemos estar en situación de actuar interfiriéndolo, impidiendo que se ponga en marcha, que progrese, o aún revirtiéndolo. Además de la lesión inicial provocada por el agente agresor, a través del proceso patogénico se producen frecuentemente lesiones secundarias. Una violencia mecánica puede dañar directamente los tejidos (dejando un defecto morfológico y funcional), pero además suele provocar falta de irrigación de los mismos por ruptura de los vasos que los nutren. La suspensión del aporte nutricio y oxigenado será causa de malfunción o muerte. La enfermedad surgió de la suma de la lesión directa y la hipoxia tisular.

Por otra parte, la patogenia explica las reacciones orgánicas ante la agresión. Nos muestra el camino por el que la misma termina causando la enfermedad, ya que sabiendo cuales elementos serán afectados por la noxa causal podremos deducir cuales funciones estarán modificadas o impedidas. La patogenia es entonces una vía que nos permite comprender como serán modificadas las funciones normales en el organismo enfermo.

FISIOPATOLOGIA

la Fisiopatología, incluye las respuestas del cuerpo a la lesión. De este modo podremos ver que agente causó las modificaciones, cómo las originó y cómo van a manifestarse.

Ejemplo: insuficiencia cardíaca

SINTOMATOLOGÍA

La sintomatología de una enfermedad, se recoge en el estudio clínico del paciente, es explicable a través de ella. Un arma provoca una herida, con daño tisular local e interrupción de la irrigación de un sector determinado. Pero además ocasiona gran pérdida de sangre, que coloca al aparato cardiovascular en dificultades para mantener la función circulatoria. Las consecuencias de la hipovolemia explican gran parte de los síntomas y signos como la agitación inicial del herido, las reacciones defensivas explican otros: palidez, taquicardia y respiración acelerada.

Ejemplo: anemia

SIGNOS

Los Signos de Enfermedad son elementos objetivos, los cuales son pesquisados por el médico o por el laboratorio.

Ejemplo RGE - otros

El conocimiento de la patogenia nos facilita la comprensión de la Fisiopatología y sintomatología de una enfermedad, además de permitir un mejor tratamiento, al mostrarnos varios puntos donde podríamos intentar controlar el daño.

ENFERMEDAD

Para definir enfermedad es necesario entender que es ser “sano”

Abraham H. Maslo, sicólogo judío 1910-197, describe de forma sorprendente las características comunes que distinguen a las personas sanas

Las personas sanas tienen las siguientes características:

&#61607; Una capacidad mayor de percibir la realidad y de juzgar correctamente a las personas y los hechos.
&#61607; Se aceptan a sí mismos, a los demás y la Naturaleza y rechazan la afectación, la mentira y la fanfarronería.
&#61607; Son naturales, espontáneos, sencillos y modestos.
&#61607; Se centran en los problemas y no en su yo.
&#61607; Pueden estar solos sin problemas, necesitan privacidad.
&#61607; Poseen una apreciación original y pueden afrontar la vida con respeto, alegría y sorpresa.
&#61607; Están marcados por las experiencias místicas.
&#61607; Poseen un sentido de la comunidad, una estructura democrática del carácter y un fuerte condicionamiento ético.
&#61607; Su sentido del humor es filosófico, no hostil – no ríen los chistes ofensivos o despectivos.
&#61607; Son creativos sin excepción.

SALUD:

Definición de Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
“La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia”
El escalón básico de Maslow está relacionado con las necesidades fisiológicas, hambre y sed. Cuando el ser humano tiene ya cubiertas estas necesidades empieza a preocuparse por la seguridad de que las va a seguir teniendo cubiertas en el futuro y por la seguridad frente a cualquier daño. Una vez que el individuo se siente físicamente seguro, empieza a buscar la aceptación social; quiere identificarse y compartir las aficiones de un grupo social y quiere que este grupo lo acepte como miembro. Cuando el individuo está integrado en grupos sociales empieza a sentir la necesidad de obtener prestigio, éxito, alabanza de los demás. Finalmente, los individuos que tienen cubiertos todos estos escalones, llegan a la culminación y desean sentir que están dando de sí todo lo que pueden, desean crear.
En los países desarrollados las necesidades fisiológicas y de seguridad están cubiertas para la mayoría de los miembros.
Para acercarnos al concepto de salud se deben destacar 3 características esenciales:
1) El estado de salud no puede ser algo absoluto, completo o permanente; sino que es esencialmente variable.
2) No puede establecerse un límite definido y drástico entre la salud y la enfermedad. Existen diversos niveles y grados
3) El concepto de salud implica la consideración de 3 componentes:
1. El subjetivo, creencia y percepción de bienestar
2. Objetivo, funcionalidad orgánica
3. Adaptativo, integración bio-psico-social

ENFERMEDAD

La enfermedad es un desajuste en el funcionamiento adecuado de un organismo ya sea a nivel fisiológico, psicológico, sociológico y/o ambiental.

AUTOAYUDA

Defina:
Etiopatogenia
Factor de riesgo
Prevención
Profilaxis
Tratamiento sintomático
En relación con hipertensión, busque tres factores de riesgo, de diferente naturaleza
Indique dos condiciones fisiopatológicas, en las cuales la conducta humana tenga una gran relevancia
¿Qué es tratamiento sintomático?
Busque tres enfermedades en donde la genética juega un importante rol

Introducción a Fisiopatología

Introducción a Fisiopatología

DEFINIR SALUD Y ENFERMEDAD

DEFINIR FISIOPATOLOGÍA Y ALGUNOS TÉRMINOS AFINES

La Fisiopatología, implica el estudio de la respuesta del individuo a la lesión, estudia los mecanismos de producción de las enfermedades en relación a los niveles molecular, subcelular, celular, tisular, orgánico y sistémico o funcional.

Es necesario integrar tanto los conocimientos y métodos de otras disciplinas tales como, biología molecular, bioquímica, biología celular, genética, Fisiología, inmunología, farmacología; lo que hace que la Fisiopatología sea una disciplina unificadora, ya que proporciona las bases científicas de la clínica. Además, constituye un puente entre las disciplinas básicas y clínicas y al estudiar el ser humano enfermo tiene una importante proyección hacia la clínica.

La Fisiopatología utiliza un lenguaje especial, en la que aparecen una serie de términos que muchas veces serán utilizados en la clínica diaria.

ETIOLOGÍA

&#61607; Concepto

La etiología, investiga las causas u orígenes de las enfermedades, y llamamos agentes etiológicos a los factores responsables del desarrollo de un estado patológico.

Durante mucho tiempo, el control de las enfermedades fue realizado en base a las anteriores experiencias favorables en el uso de determinados elementos terapéuticos, aún cuando su origen permaneciera desconocido. Procediendo por prueba de acierto y error, se adoptaban diversas conductas, con resultados más o menos positivos. Esto es un tratamiento empírico.

Otras veces se limitaban las medidas a la eliminación de los síntomas, aún cuando los mismos pudieran tener un origen muy variado. Este es un tratamiento sintomático, que adolece del defecto de no actuar sobre las causas de la enfermedad, sino sobre sus efectos (por ejemplo: el control de la fiebre en un cuadro infeccioso, no se dirige al agente causal sino solamente a eliminar un síntoma, el aumento de temperatura). Pero a veces diversas noxas son capaces de producir el mismo efecto: gran variedad de agresiones ocasionan fiebre, por lo que controlarla no significa de ningún modo curar al paciente.
Desconociendo la causa de una enfermedad, su tratamiento sólo podrá ser empírico o sintomático, mientras el tratamiento etiológico se acerca al ideal. Este podrá basarse, según los casos, en medidas específicas y/o generales.

La importancia del conocimiento de las causas radica en que permitirá muchas veces actuar sobre ellas, eliminándolas o modificando sus acciones sobre el organismo.

Su estudio se ha profundizado cada vez más, posibilitando dos hechos: la prevención o profilaxis y el tratamiento racional.
La vacunación es un ejemplo de tratamiento profiláctico, mientras el empleo de antibióticos para combatir una infección es un tratamiento curativo.
Ambos son específicos: van encaminados directamente al control del agente causal.

En el siglo pasado Pasteur identifica las bacterias como productoras de infección, es uno de los descubrimientos de mayor repercusión en la medicina. La investigación de la etiología, apoyada en ciencias como la bacteriología, bioquímica, genética, e inmunología, ha permitido establecer la identidad de muchos factores causales, posibilitando realizar tratamientos racionales.

La prevención, que también puede ser inespecífica o específica, toma cada vez mayor importancia. Por éste medio se ha logrado un elevado nivel de control de ciertas enfermedades: por ejemplo, la viruela prácticamente ha desaparecido gracias a la vacunación (prevención específica). La odontología preventiva contribuye al mantenimiento del equilibrio de salud bucal del individuo. Las medidas generales tienden a poner en mejores condiciones al paciente, como el tratamiento higiénico-dietético, y son menos específicas (control nutricional, sanitario, laboral, sicosocial).

De esta manera vemos que el conocimiento de las causas es una de las más valiosas contribuciones de la patología a la clínica, habiendo resultado crucial para el mejor tratamiento y prevención de la enfermedad.

Orienta el diagnóstico, ya que sabiendo la relación entre un agente y su efecto, buscaremos al primero cuando constatemos el segundo; tiene importancia en el pronóstico, ya que la persistencia o no del factor causal determina muchas veces la evolución del cuadro patológico, y finalmente, es básico para establecer la terapia.

En la génesis de toda enfermedad debemos considerar por un lado la acción agresora y por otro la capacidad de reacción del organismo vivo sobre el cual aquella se ejerce, además de otros elementos que confluyen con acciones a favor o en contra de su desarrollo.

RESPUESTA DEL INDIVIDUO

Las respuestas del individuo ante la agresión son diversas, porque el factor etiológico ejerce su acción sobre sujetos con diferente capacidad de respuesta y porque ambos (tanto él como el ser humano) sufren influencias ambientales que pueden modificar sus relaciones. El virus de Epstein-Barr provoca en algunos sujetos una infección subclínica, que pasa inadvertida, mientras que otros hacen una mononucleosis infecciosa.

ACCIÓN DE FACTORES ETIOLÓGICOS

Los factores etiológicos pueden actuar por sí solos o hacerlo en grupo. Por ejemplo, en la génesis del infarto de miocardio pueden tener intervención una serie de elementos: la ateroesclerosis, que depende entre otros factores tales como: predisposición genética, dieta y metabolismo, el tipo de conducta, sedentarismo, competitividad, tabaquismo y varios otros factores ambientales que confluyen para configurar una situación de tensión síquica elevada. Esto ha llevado a estudiar los factores de riesgo, que pueden favorecer la instalación de una determinada patología.

ACCIÓN DE FACTORES ETIOLOGÍCOS



FACTORES DE RIESGO, que pueden ser propios o externos al individuo

&#61607; La información genética de un individuo puede ser predisponerte a: diabetes, o a enfermedad infecciosa, ateroesclerosis, enfermedades degenerativas, etc. Información que se expresa en algunos individuos, frente a determinadas condiciones ambientales, dietéticas, metabólicas o infecciosas.

&#61607; El tipo de alimentación puede actuar a favor o en contra de que aparezca una enfermedad y se cree que el cáncer de colon tiene relación con dietas pobres en fibras vegetales.

&#61607; Un alto contenido en grasas de origen animal está entre los factores que favorecen la ateroesclerosis.

&#61607; La lesión congénita de una válvula predispone a alteraciones cardiovasculares

&#61607; Determinados patrones de conducta facilitan el contagio de algunas enfermedades infecciosas: como el sida, gonorrea u otras enfermedades de transmisión sexual, etc

El grupo de riesgo para determinada enfermedad permitirá que podamos emplear en él medidas profilácticas más adecuadas a la predisposición personal y que estemos atentos a la aparición de manifestaciones patológicas aunque sean mínimas.
Ejemplo: La obesidad predispone a muchas patologías: diabetes mellitus tipo II, hipertensión, alteraciones cardíacas.

Existen además elementos que pueden resultar modificadores de los efectos de cada agresión. La lesión y enfermedad no serán iguales de acuerdo a la localización donde una noxa actúe. En un tejido u órgano produce un daño, que no es el mismo en otra ubicación. El alcohol lesiona severamente el hepatocito, pero es bastante bien soportado por la piel sana.
Las condiciones previas del sujeto tienen capital importancia. Una persona enferma tiene menor defensa ante nuevas agresiones, por ejemplo la malnutrición favorece la lesión hepática por tóxicos.

Por otra parte, la acción de un factor etiológico puede no ser brusca, sino por etapas, dándose un efecto acumulativo. Mientras la capacidad de reserva funcional del organismo lo compense, no se hará manifiesta la enfermedad, pero cuando la misma se vea superada comenzará el desequilibrio. Quizá en este momento otros factores se sumen, para completar las condiciones necesarias al desarrollo de la enfermedad.

MULTICAUSALIDAD

Muchos factores actúan para desencadenar la alteración o enfermedad

Ejemplo la caries dental

Los agentes etiológicos son una serie de factores confluentes

&#61607; Predisponentes
&#61607; Determinantes
&#61607; Coadyuvantes

“La causa de una enfermedad rara vez es simple”

PATOGENIA.

Concepto de mecanismos de acción

El interés en aumento lleva a tratar de comprender mejor los mecanismos a través de los cuales los factores etiológicos actúan para producir la enfermedad, esta es la patogenia, que puede ser muy compleja y resultar difícil de establecer.
En ocasiones determinar la diferencia entre un agente causal (etiología) y el mecanismo por el que éste actúa (patogenia) es una abstracción que resulta poco clara.

ETIOPATOGENIA

Conociendo el mecanismo por el que se produce un proceso patológico podemos estar en situación de actuar interfiriéndolo, impidiendo que se ponga en marcha, que progrese, o aún revirtiéndolo. Además de la lesión inicial provocada por el agente agresor, a través del proceso patogénico se producen frecuentemente lesiones secundarias. Una violencia mecánica puede dañar directamente los tejidos (dejando un defecto morfológico y funcional), pero además suele provocar falta de irrigación de los mismos por ruptura de los vasos que los nutren. La suspensión del aporte nutricio y oxigenado será causa de malfunción o muerte. La enfermedad surgió de la suma de la lesión directa y la hipoxia tisular.

Por otra parte, la patogenia explica las reacciones orgánicas ante la agresión. Nos muestra el camino por el que la misma termina causando la enfermedad, ya que sabiendo cuales elementos serán afectados por la noxa causal podremos deducir cuales funciones estarán modificadas o impedidas. La patogenia es entonces una vía que nos permite comprender como serán modificadas las funciones normales en el organismo enfermo.

FISIOPATOLOGIA

la Fisiopatología, incluye las respuestas del cuerpo a la lesión. De este modo podremos ver que agente causó las modificaciones, cómo las originó y cómo van a manifestarse.

Ejemplo: insuficiencia cardíaca

SINTOMATOLOGÍA

La sintomatología de una enfermedad, se recoge en el estudio clínico del paciente, es explicable a través de ella. Un arma provoca una herida, con daño tisular local e interrupción de la irrigación de un sector determinado. Pero además ocasiona gran pérdida de sangre, que coloca al aparato cardiovascular en dificultades para mantener la función circulatoria. Las consecuencias de la hipovolemia explican gran parte de los síntomas y signos como la agitación inicial del herido, las reacciones defensivas explican otros: palidez, taquicardia y respiración acelerada.

Ejemplo: anemia

SIGNOS

Los Signos de Enfermedad son elementos objetivos, los cuales son pesquisados por el médico o por el laboratorio.

Ejemplo RGE - otros

El conocimiento de la patogenia nos facilita la comprensión de la Fisiopatología y sintomatología de una enfermedad, además de permitir un mejor tratamiento, al mostrarnos varios puntos donde podríamos intentar controlar el daño.

ENFERMEDAD

Para definir enfermedad es necesario entender que es ser “sano”

Abraham H. Maslo, sicólogo judío 1910-197, describe de forma sorprendente las características comunes que distinguen a las personas sanas

Las personas sanas tienen las siguientes características:

&#61607; Una capacidad mayor de percibir la realidad y de juzgar correctamente a las personas y los hechos.
&#61607; Se aceptan a sí mismos, a los demás y la Naturaleza y rechazan la afectación, la mentira y la fanfarronería.
&#61607; Son naturales, espontáneos, sencillos y modestos.
&#61607; Se centran en los problemas y no en su yo.
&#61607; Pueden estar solos sin problemas, necesitan privacidad.
&#61607; Poseen una apreciación original y pueden afrontar la vida con respeto, alegría y sorpresa.
&#61607; Están marcados por las experiencias místicas.
&#61607; Poseen un sentido de la comunidad, una estructura democrática del carácter y un fuerte condicionamiento ético.
&#61607; Su sentido del humor es filosófico, no hostil – no ríen los chistes ofensivos o despectivos.
&#61607; Son creativos sin excepción.

SALUD:

Definición de Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
“La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia”
El escalón básico de Maslow está relacionado con las necesidades fisiológicas, hambre y sed. Cuando el ser humano tiene ya cubiertas estas necesidades empieza a preocuparse por la seguridad de que las va a seguir teniendo cubiertas en el futuro y por la seguridad frente a cualquier daño. Una vez que el individuo se siente físicamente seguro, empieza a buscar la aceptación social; quiere identificarse y compartir las aficiones de un grupo social y quiere que este grupo lo acepte como miembro. Cuando el individuo está integrado en grupos sociales empieza a sentir la necesidad de obtener prestigio, éxito, alabanza de los demás. Finalmente, los individuos que tienen cubiertos todos estos escalones, llegan a la culminación y desean sentir que están dando de sí todo lo que pueden, desean crear.
En los países desarrollados las necesidades fisiológicas y de seguridad están cubiertas para la mayoría de los miembros.
Para acercarnos al concepto de salud se deben destacar 3 características esenciales:
1) El estado de salud no puede ser algo absoluto, completo o permanente; sino que es esencialmente variable.
2) No puede establecerse un límite definido y drástico entre la salud y la enfermedad. Existen diversos niveles y grados
3) El concepto de salud implica la consideración de 3 componentes:
1. El subjetivo, creencia y percepción de bienestar
2. Objetivo, funcionalidad orgánica
3. Adaptativo, integración bio-psico-social

ENFERMEDAD

La enfermedad es un desajuste en el funcionamiento adecuado de un organismo ya sea a nivel fisiológico, psicológico, sociológico y/o ambiental.

AUTOAYUDA

Defina:
Etiopatogenia
Factor de riesgo
Prevención
Profilaxis
Tratamiento sintomático
En relación con hipertensión, busque tres factores de riesgo, de diferente naturaleza
Indique dos condiciones fisiopatológicas, en las cuales la conducta humana tenga una gran relevancia
¿Qué es tratamiento sintomático?
Busque tres enfermedades en donde la genética juega un importante rol

Programa del curso

Programa del curso

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE KINESIOLOGIA
PROGRAMA DE ASIGNATURA

NOMBRE DE LA ASIGNATURA : Fisiopatología
CÓDIGO : LKI 402
REGIMEN : Semestral
REQUISITOS : Fisiología General
SEMESTRE : IV SEMESTRE
HORAS TEORICAS : Cuatro horas teóricas
HORAS SEMESTRALES : 96

REQUISITO ASISTENCIA : No

DESCRIPCION DE LA ASIGNATURA:

Durante el desarrollo de la asignatura se discutirán las bases biológicas fundamentales de la enfermedad, integrando la información con las asignaturas básicas
Fisiopatología para Kinesiología se realiza con un sistema presencial considerando la participación activa por parte de los alumnos, tanto en el ámbito de las discusiones y análisis de problemas, como también en la exposición de algunas temas elegidos en el marco del curso teórico; tendrán acceso a bases de datos especializados de instituciones educacionales (universidades, centros, institutos, bibliotecas, etc.).

La docencia de seminarios se centrará en el trabajo grupal y colaborativo de los alumnos.

OBJETIVOS GENERALES

Se pretende que el alumno al término del curso sea capaz de:

Reconocer y explicar los mecanismos etiopatogénicos de los principales trastornos patológicos que aquejan al ser humano.

Describir y explicar tanto la sintomatología como las consecuencias que acompañan a los trastornos más relevantes que comprometen al ser humano.

Ser promotor de su formación y que desarrolle habilidades que le permitan: integrar los conocimientos logrados, actualizar, exponer, interpretar y participar en la discusión de algunos temas incorporados durante el curso y proyectarlos a la práctica clínica

CONTENIDOS DE LA ASIGNATURA

FISIOPATOLOGÍA GENERAL

Unidad 1: Respuesta celular, tisular y general a la injuria (12 módulos)

Objetivos específicos:

1. Reconocer y describir los mecanismos moleculares, bioquímicos y/o celulares presentes en cada una de las respuestas celulares inducidas por los agentes injuriantes
2. Reconocer y describir los mecanismos de defensa celular y tisular ante la injuria
3. Relacionar los cambios locales y generales a la injuria
4. Reconocer e Integrar estos conocimientos con biología celular y molecular , fisiología y proyectarlos a la clínica

Contenidos:

1. Injuria celular : Necrosis – Apoptosis – Mecanismos bioquímicos de daño celular – Injuriantes Endógenos
2. Respuesta tisular a la injuria - Procesos patológicos fundamentales – Mecanismos de Defensa a la Infección (locales y generales)
3. Inflamación: concepto – signos clínicos – cambios celulares y vasculares - exudado - mediadores químicos – citoquinas - complemento - alteraciones del proceso inflamatorio: Ejs: diabetes - terapia corticoesteroidal – alteraciones leucocitarias – autoinmunidad - antiinflamatorios - etc.
4. Inflamación sistémica : Rol del Endotelio – Falla Multiorgánica – Fisiopatología de Quemadura
5. Manifestaciones sistémicas de la injuria celular – Respuesta de Fase Aguda
6. Reparación: Modalidades - factores locales y generales - reparación en tejidos especiales
7. Termorregulación y Fiebre: Patogénesis de la fiebre – fenómenos asociados – ventajas y desventajas de la respuesta febril – Alteraciones de la respuesta febril.
8. Inmunidad: - Fisiopatología de la inmunidad humoral y celular.
9. Hipersensibilidad – Autoinmunidad
10. Envejecimiento celular y sistémico : Biología del envejecimiento
11. Expresión del envejecimiento en tejidos y órganos.
12. Discusión en seminarios (2):
a. Nutrición del sistema osteoarticular – Envejecimiento osteoarticular
b. Artritis reumatoide - Osteoartritis

FISIOPATOLOGÍA DE SISTEMAS

Unidad 2: Fisiopatología del sistema cardiovascular (4 módulos)

Objetivos específicos:

Distinguir los procesos que caracterizan a los cuadros patológicos de aquellas manifestaciones homeostáticas de compensación que aparecen durante la evolución de las enfermedades cardiovasculares.
Proyectar a la clínica las consecuencias fisiopatológicas derivadas de la hipertensión
Interpretar algunos parámetros cardiovasculares

Contenidos:

Reserva cardiovascular - Compensación en pérdida de sangre
Alteraciones vasculares: isquemia – infarto – trombosis – embolia - hiperemia - congestión
Hipertensión arterial.
Insuficiencia cardiaca izquierda y derecha
Fisiopatología de la ateroesclerosis - Insuficiencia coronaria.

Unidad 3: Fisiopatología de Sistema Hematopoyético ( 3 módulos)

Objetivos específicos:

Explicar la fisiopatología de las anemias, alteraciones leucocitarias y de coagulación
Interpretar exámenes de laboratorio hematológicos.

Contenidos:

Eritropoyesis: etapas-requerimientos-regulación fisiológica-evaluación.
Anemia: definición - mecanismos de adaptación – efectos fisiopatológicos, mecanismos de producción (clasificación fisiopatológica) -características fisiopatológicas de algunos tipos de anemias y bases fisiopatológicas de su tratamiento.
Respuesta reactiva de los leucocitos a la injuria – alteraciones cualitativas y sus consecuencias
Respuesta proliferativa anormal de los leucocitos: leucemia - concepto – clasificación y fisiopatología de sus principales manifestaciones clínicas.
Trastornos Hemorrágicos: Alteraciones plaquetarias - Alteraciones del sistema de coagulación – compromiso de la fibrinolisis

Unidad 4: Fisiopatología Respiratoria (2 módulos)

Objetivos específicos:

Describir los mecanismos de defensa pulmonar
Discutir la etiopatogenia de las enfermedades de mayor incidencia en la población, relacionadas con el sistema respiratorio
Explicar los mecanismos fisiopatológicos de las manifestaciones clínicas y de laboratorio presentes en las principales patologías.

Contenidos:

Alteraciones de la ventilación. Disnea, cianosis. Hipoxia.
Síndrome restrictivos: pleuritis - enfisema
Síndrome obstructivos: bronquitis – asma -

Unidad 5: Fisiopatología del sistema digestivo (3 módulos)

Objetivos específicos:
Conocer los principales trastornos del aparato digestivo y su relación con el organismo como un todo.

Contenidos:

Fisiopatología digestiva: RGE – Ulcera Péptica –
Fisiopatología hepática: Manifestaciones de daño – hepatitis – cirrosis – hipertensión portal
Pancreatitis

Unidad 6: Fisiopatología del sistema endocrino (3 módulos)

Objetivos específicos:

Discutir la etiopatogenia de las enfermedades de: mayor incidencia en la población y de aquellas de importancia odontológica relacionadas con el sistema endocrino.
Explicar los mecanismos fisiopatológicos de las manifestaciones clínicas y de laboratorio presentes en las principales patologías endocrinas.

Contenidos:

Trastornos de la hipófisis anterior: Acromegalia - Enanismo
Tiroides. Hiper e hipofunción – Bocio: cretinismo – Enf de Graves – Hashimoto
Diabetes mellitus: clasificación – mecanismos etiopatogénicos – complicaciones agudas y crónicas del diabético
Fisiopatología del calcio y del hueso: Osteoporosis - Hipercalcemia

Unidad 7: Fisiopatología del sistema renal (2 módulos)

Objetivos específicos:

Discutir la etiopatogenia de las enfermedades de mayor incidencia en la población, relacionadas con el sistema renal.
Explicar los mecanismos fisiopatológicos de las manifestaciones clínicas y de laboratorio presentes en las principales patologías renales.
Integrar la función renal a otros sistemas haciendo un especial énfasis en los trastornos que derivan de la alteración renal y v/s

Contenidos:

Características reguladoras del riñón
Etiopatogenia y fisiopatología de la glomerulonefritis
Etiopatogenia y fisiopatología de la Infección urinaria.
Insuficiencia renal aguda y crónica.
Incontinencia urinaria

Unidad 8: Alteraciones cerebrovasculares y neuromusculares (2 módulos

Objetivos específicos:

Describir los mecanismos de asociados a alteraciones cerebro vasculares
Discutir la etiopatogenia de las enfermedades neurológicas de mayor incidencia
Explicar los mecanismos fisiopatológicos de disfunción muscular esquelética y osteoarticular.

Contenidos:
Alteraciones vasculares del sistema nervioso
Enfermedades neurodegenerativas
Etiopatogenia de las alteraciones musculares primarias y secundarias
Etiopatogenias de las alteraciones osteoarticulares

Profundización y discusión de Temas seleccionados (2 módulos)

METODOLOGIA Y RECURSOS DE LA ASIGNATURA

Como recursos metodológicos se utilizarán:
Clases teóricas destinadas a entregar información fundamental, ordenada y jerarquizada sobre los diferentes temas. Esta información será apoyada con esquemas, imágenes a través de presentaciones en powerpoint y apuntes en archivos pdf, en algunos casos.
Autoaprendizaje a través de ejercicios y observación de algunos sitios de Internet
Lectura obligatoria con evaluación de los siguientes temas (5). Sepsis – Hepatotoxicidad por drogas – Obesidad – Envejecimiento – Enfermedades neurodegenerativas
Seminarios de discusión de casos clínicos típicos, relacionados con temas de mayor relevancia en los diferentes capítulos.

EVALUACION DE LA ASIGNATURA

La nota final del curso será el promedio ponderado de las calificaciones:

El sistema de calificaciones será el siguiente:

1. Certámenes

o Certamen 1 35%
o Certamen 2 40%

2. Evaluaciones parciales: Lectura – Tests 25%
El total de evaluaciones equivalen al 100%. Luego esa nota de presentación a examen equivale al 60 % de la nota final.

Los alumnos que no se presenten a dar un certamen, podrán realizarlo en la fecha de la prueba de recuperación. La prueba de recuperación se aplicará a los certámenes.

Nota presentación : 60%
Examen : 40%

NOTA: El porcentaje de la nota de presentación y del examen corresponde a lo señalado en el reglamento académico de la USS. Los porcentajes anteriores los fija el docente, pero ajustándose a lo señalado en el reglamento académico)

La nota mínima de presentación a examen es 3.5
Para aprobar el curso se requerirá una nota promedio final 4.0 ó superior.
La nota de eximición es > o = 6

BIBLIOGRAFÍA

1.- BIBLIOGRAFIA BASICA:
Patología Estructural y Funcional. ED Interamericana – McGraw Hill, 6ª ED 2000: Cotran, Kumar y Collins
Fisiopatología y Bioquímica. Ed Elsevier Science – 2002 Edición en español – Michael Pfreundschuh y Jürgen Schölmerich
Fisiopatología, ISBN: 980-6168-64-X, Editorial McGraw. (1997), Contreras F.

2.- BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA:

Fisiopatología Médica. Una introducción a la clínica. Editorial Manual Moderno, 1997: Mc Phee
Smith, Ll., Thier, S.: Fisiopatología. Principios Biológicos de la enfermedad. Ed. Médica Panamericana. 2a ed. Buenos Aires.1993.

FISIOPATOLOGIA RENAL

INTRODUCCION
Cada Riñón humano pesa 150 grs – ambos riñones convierten 1700 litros de sangre en algo más de 1 a 1,5 Lt de orina.

El tejido renal muestra que el riñón es esencialmente una glándula, formado por por unidades secretoras altamente especializadas y con unidades excretoras. El riñón excreta orina, un producto que es filtrado desde la sangre y modificado a nivel del sistema urinario.
La selectividad de la barrera de filtración permite realizar la filtración de la sangre.
En el riñón distinguimos dos zonas que tienen diferente textura: la corteza y la médula. Esta diferencia refleja la disposición de las diferentes porciones del nefrón y porción conductora.

1. El sistema urinario está formado por: dos riñones - dos uréteres - una vejiga
2. Los riñones filtran 170 litros de sangre al día y los transforman en 1 litro de orina.
3. La unidad funcional es el nefrón

GLOMERULO

El corpúsculo renal es el sitio donde se inicia el proceso de formación de orina, a través del filtrado de la sangre.
El corpúsculo renal consiste de una capa de epitelio llamado, cápsula de Bowman, que encierra un ovillo de capilares de tipo fenestrado y otros elementos que forman el glomérulo.
Los túbulos renales, llevan el filtrado glomerular y se diferencian en numerosos segmentos, en los cuales se realizan ciertos procesos de concentración de orina.
• Túbulo contorneado proximal drena el filtrado de un corpúsculo renal
• El asa de Henle desciende en la médula a nivel de los rayos medulares, se curva y retorna a la corteza
• Túbulo contorneado distal pasa cerca del origen del corpúsculo y del Aparato juxtaglomerular
• El conducto colector, recibe el filtrado desde varios túbulos distales. El segmento arqueado,pasa a través de la médula y drena en la pelvis.
1. A la microscopía, el corpúsculo renal es el aspecto más distintivo del riñón
2. corpúsculo ("ovillo") es una red de capilares y estructuras de soporte suspendidas en la Cápsula de Bowman.
3. Forma el filtrado del plasma
FUNCIONES RENALES

HOMEOSTASIS

&#61607; Mantiene el balance de agua
&#61607; Regula las concentraciones iónicas de Na+, K+ Ca++, HCO3-, PO4 3-
&#61607; Mantiene osmolalidad de fluídos corporales
&#61607; Mantiene el volumen plasmático y presión arterial
Mantiene el balance ácido básico
Elimina productos de desecho
Excreta compuestos extraños al organismo

ROL ENDOCRINO

– Secreta eritropoyetina
– Secreta renina
– Activa y sintetiza Vitamina D activa


En los últimos años se ha observado una disminución de la letalidad de las enfermedades renales, conjuntamente con un aumento de la morbilidad de las mismas. La importancia de la letalidad y morbilidad de las enfermedades renales deriva de algunos hechos.
• Afectan en alto porcentaje a niños y jóvenes
• Inicialmente son asintomáticas y tienden por lo tanto a la cronicidad
Al igual que otras estructuras orgánicas, el riñón responde a la injuria con diversos procesos patológicos. El más frecuente es el proceso inflamatorio inicialmente glomerular llamado glomerulonefritis, el que en la mayor parte de los casos es de causa inmunológica.
• El glomérulo – es más susceptible a la injuria inmunológica
• El túbulo:
o Más sensible a la isquemia
o A los tóxicos
o A algunos fármacos

La reserva renal es grande, que basta el funcionamiento de un riñón para mantener la normalidad del medio interno.

Trastornos - glomerulares- glomerulopatías

Desde el punto de vista histológico la respuesta inflamatoria glomerular se caracteriza por:
• Proliferación celular: endoteliales, epiteliales y/o del mesangio, pudiendo predominar una u otra
• Infiltración leucocitaria: en general no es muy acentuada
• Engrosamiento de la membrana basal glomerular (mbg): la microscopía electrónica ha permitido saber que se debe a un aumento del depósito de sustancias constituyente de la mb misma o a depósito de ella de sustancia extraña, como por ejemplo inmunoglobinas, complejos inmunes, etc. Ya sea en su lado endotelial o en su lado epitelial.
• Hialinización difusa o focal: acumulación en el ovillo glomerular de material homogéneo que estrecha u obstruye lumen de capilares glomerulares, produciendo daño irreversible.


Las manifestaciones clínicas y/o de laboratorio que reflejan daño glomerular son:

1. Albuminuria –
2. Hematuria (cilindros hemáticos) –
3. Oliguria –
4. Edema –
5. Hipertensión arterial sistémica –
6. Hiperazotemia (aumento de la uremia)

Tabla comparativa entre Sindromes que comprometen al glomérulo
Sindrome nefrítico agudo Sindrome nefrótico
Signo predominante: Hematuria - macroscópica
Proteínas orina Albúmina - < 3 gr/24 hrs > a 3 gr/24 hrs
Proteínas sangre Normal Hipoproteinemia
Edema Presente Severo
Hipertensión arterial Presente
Otros Lipidemia - lipiduria

Las infecciones faringo-amigdalianas estreptocócicas producidas por estreptococo &#61538; hemolítico tipo A, pueden producir una respuesta inmunológica caracterizada por depósitos de complejos inmunes circulantes entre la membrana basal glomerular (mbg) y los podocitos o bien, entre mbg y endotelio. Entre ellas el cuadro clínico más caracterizado es la escarlatina, y el ejemplo más típico de glomerulonefritis esta representado por la gna post-streptocóccica.

Hay hechos que destacan la condición de fenómeno inmunológico de la gn post-streptocócica. Ellos son:
• Orina y sangre sin bacterias
• Foco faringo-amigdaliano previo o foco infeccioso a nivel de piel (puede ser sarna o varicela infectada)
• Elevación título de antiestreptolisina en plasma (hallazgo de título alto por dos veces indica que el foco no se ha eliminado y constituye indicación de hacerlo)
• Bajo nivel sérico de complemento (consumo)
• Visualización de depósito de complejos inmunes entre la membrana basal glomerular basal glomerular y la capa de células epiteliales, que mira hacia la cápsula de Bowman (pie de podocitos).

HISTORIA NATURAL de GNA
• Curación total - importancia del oportuno del diagnóstico oportuno y del tratamiento adecuado.
• Cronicidad - compromiso progresivo de número cada vez mayor de nefrones, que conduce a ir crónica:
• Compensada: mientras existe reserva renal
• Descompensada reserva renal sobrepasada (aprox. 60% masa total de nefrones)

Trastornos túbulo intersticiales
La nefritis túbulo intersticial (NTI) puede ser aguda o crónica. La NTI aguda se caracteriza por infiltración leucocitaria del parénquima renal debido principalmente a infección bacteriana (pielonefritis bacteriana) y a otras causas como por ejemplo: reacción de hipersensibilidad frente a algunos fármacos y rechazo de transplantes.
La NTI crónica se produce como consecuencia de la ingestión indiscriminada de analgésicos, la exposición a metales pesados o la uropatía obstructiva crónica (reflujo vésico ureteral).

Bacteriuria – Infección urinaria – Pielonefritis
Bacteriuria:
Este término tiene dos significados diferentes:
a) Como concepto patogénico implica “multiplicación de bacterias en la orina vesical”
b) Como examen de laboratorio, es un examen cuantitativo que permite separar las bacterias que provienen de la orina vesical (bacterias, patógenas), de las que pueden contaminar la orina a su paso por la uretra (bacterias saprófitas).

Se entiende por bacteriuria significativa un recuento bacteriano de la orina igual o superior a 105 ufc/ml. De orina independientemente de la presencia o ausencia de síntomas, por bacteriuria encubierta, una bacteriuria significativa que no presenta síntomas y que se pesquisa como hallazgo de examen en un control de salud o en un estudio epidemiológico (bacteriuria asintomática) y por bacteriuria de contaminación a un recuento bacteriano que no excede 104, que corresponde a bacterias saprófitas de la uretra, de la piel o de la ropa, y no a bacterias provenientes de la orina vesical.
Infección urinaria
Es un síndrome clínico que “implica multiplicación de bacterias en la orina vesical, sin compromiso aparente del riñón”.
La FP de la Infección urinaria está determinada por:
1. La entrada de las bacterias al tracto urinario (vías de infección) y
2. Por la presencia de factores o condiciones clínicas que favorezcan la persistencia de las bacterias en el tracto urinario.

En relación a las vías, debemos destacar la mayor importancia de la vía ascendente (o retrógrada), la importancia que en estos casos adquiere la instrumentación o manipulación del tracto urinario (por Ej. Sondeo vesical), como factor predisponente de IU

En relación a los factores que favorecen la persistencia de las bacterias en el tracto urinario o en el riñón, ellos son:
• Trastorno del vaciamiento vesical y
• Disminución previa de los mecanismos defensivos del tracto urinario (vejiga) del riñón

Pielonefritis

Se define como “compromiso inflamatorio del parénquima renal preferentemente de causa bacteriana”.
La vía más frecuente de infección renal es la ascendente, y ella implica la participación de un trastorno funcional a nivel del o los orificios ureterales en la vejiga conocido como reflujo vésico ureteral.
Considerando que el e. Coli es el agente etiológico más frecuente de iu en la clínica humana, se explica la evolución crónica y en muchos casos asintomática de esta infección. Resulta así importante, desde el punto de vista epidemiológico, investigar iu asintomática en algunos grupos de población, por ejemplo:

• Lactantes y niños menores con fiebre de causa desconocida (sin foco aparente)
• Embarazadas aparentemente sanas
• Embarazadas que presentan algún cuadro patológico
• Cálculos urinarios
• Enfermedades metabólicas (gota, diabetes)
• Cirrosis hepática
• Enfermedades o síndromes que se acompañan de alteraciones morfológicas o funcionales del árbol urinario (insuficiencia renal aguda, hemorragias, etc.).



Insuficiencia renal
Condición fisiopatológica en que el riñón se hace incapaz de cumplir con su función fundamental, que es mantener la normalidad del medio interno (homeostasis).
De acuerdo a la forma de instalación de este trastorno, se reconocen dos tipos de insuficiencia renal:
• En forma brusca y rápida: ira
• En forma lenta y gradual: irc.

Insuficiencia renal aguda (ira)
Se produce por causas que pueden agruparse en:
1. Pre-renales
2. Renales o intrarrenales y
3. Post-renales.
Aguda pre-renal
Hemorragia, el shock, la deshidratación aguda, que disminuye la perfusión renal.
Renal aguda (o intrarrenal) • La glomerulonefritis y otros procesos inflamatorios e inmunológicos son causa de ira renal (o intrarrenal). En estos casos, la orina revela hematuria, albuminuria y cilindros hemático
• Necrosis tubular aguda, la que a su vez, se produce como consecuencia de dos tipos de injuria, isquémica y nefrotóxica.
En La obstrucción urinaria, el examen de orina no proporciona ayuda importante para el diagnóstico.
Puede observarse discreta proteinuria y hematuria, pero lo más frecuente es encontrar piuria, lo que plantea el diagnóstico de infección urinaria.
Lel paciente con ira pre-renal, se restablece rápidamente, si se normaliza el volumen del intravascular dentro del tiempo que permite la recuperación celular. En caso contrario, si la hipoperfusión se ha mantenido por un tiempo más y se ha sobrepasado el punto de no-retorno, la normalización del intravascular no se acompaña de recuperación de la función renal, y se presenta lesión isquémica del riñón, que constituye una de las causas más importantes de ira renal (o intrarrenal).

Post-renal
La obstrucción de la vía urinaria en cualquier nivel Cuando la obstrucción se presenta por encima de la vejiga, debe comprometer ambos uréteres, a menos que el paciente tenga un solo riñón funcionando.
Po r ej: adenoma prostático

Esta clasificación ayuda a pensar en forma ordenada, en las posibles causas que determinan la ira, lo que resulta importante para el diagnóstico y tratamiento específico de cada caso. Conviene destacar que un alto porcentaje de ira es reversible.

Insuficiencia

• La necrosis tubular aguda isquémica, se presenta en pacientes graves, en los que disminuye la perfusión renal en la forma ya mencionada, en párrafo referente a la ira pre-renal. En estos casos, el daño tubular compromete la membrana basal del epitelio tubular.
La necrosis tubular aguda toxica, se presenta como consecuencia de acción de sustancias tóxicas para el epitelio tubular, cuyo origen puede ser exógeno o endógeno. En estos casos, el daño tubular no compromete la membrana basal.
Evolución de la IRA (Insuficiencia Renal Aguda)
En la mayoría de los casos, la ira evoluciona con oliguria, de magnitud y duración variables.
La mortalidad sigue siendo elevada, a pesar de los avances logrados en su terapia.
Si el paciente vive, la filtración glomerular se restablece y el volumen urinario tiende a normalizarse, se aprecia cicatrización gradual de las lesiones y reepitelización del túbulo.
Durante la convalecencia de la ira, se observa mayor susceptibilidad a la infección urinaria.
Por lo general, los enfermos que sobreviven, recuperan muy bien la función renal, sin embargo, cabe mencionar que la recuperación total es lenta, y que la función que demora más en normalizarse, es la capacidad de concentración de la orina.

Insuficiencia renal crónica (irc)
Se produce por causas diversas, que tienen en común el inducir daño progresivo y difuso del riñón.
En su evolución se diferencian dos fases:
A) fase de insuficiencia renal compensada
Una nefropatía crónica puede no presentar sintomatología de insuficiencia durante períodos de años (o decenios), pudiéndose apreciar, en algunos casos, sólo algunas alteraciones urinarias discretas, como por ejemplo, albuminuria moderada, a veces cilindraría y discreta hematuria microscópica.

Las manifestaciones clínicas y los trastornos bioquímicos sanguíneos aparecen usualmente cuando la función renal se altera en más del 60%.

Durante la evolución de la irc, hay una larga etapa en la cual el volumen urinario, en las 24 horas aumenta, observándose en estos casos, poliuria.
La alteración de la función renal en estos casos, se pone de manifiesto al sobrecargar el riñón, situación en la que el riñón es incapaz de modificar su trabajo con rapidez adecuada (reserva renal disminuida).

Destaca así, la importancia del estudio funcional del riñón, cuyo resultado, conjuntamente con la biopsia renal, constituyen índices que se complementan en la apreciación de una neuropatía crónica.

B) fase de insuficiencia renal descompensada
Con el transcurso del tiempo, la masa de nefrones funcionantes es cada vez más reducida, y resulta insuficiente para mantener poliuria. Comienza así otra etapa en la evolución de la irc, en la cual se hacen presentes, en forma progresiva, manifestaciones clínicas y de laboratorio que traducen insuficiencia renal crónica descompensada.

En esta fase, se presentan manifestaciones que revelan incapacidad del riñón para mantener constancia del medio interno. Sin embargo, un paciente con irc descompensada, puede vivir por períodos prolongados; dependiendo de:

Evolución de la enfermedad causal
La presencia de condiciones clínicas, que modifican el volumen y composición de los líquidos corporales.

La presencia de factores que exacerban o aceleran la evolución del trastorno renal.

Las manifestaciones clínicas de INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA son:

Derivadas de la falla de la homeostasis de agua y electrolitos Dedeshidratación o edema.
Deshidratación
Se aprecia en nefropatías que inducen pérdida de la concentración de la orina, (ejemplo: pn y otras lesiones intersticiales
Eeedema
Se presenta al progresar el trastorno renal, por alteración de la filtración glomerular, con retención de na y agua. Cuando el edema se acompaña de hipervolemia, puede presentarse congestión cardíaca y/o pulmonar.
2. El equilibrio ácido básico
La alteración progresiva de la función tubular conduce a acidosis metabólica.
El defecto más importante es la incapacidad de producir amonio y, por ello, disminuye el bicarbonato plasmático, disminuye el ph y aparece como mecanismo compensatorio, hiperventilación

Cardiovasculares
Hipertensión arterial sistémica Insuficiencia cardíaca congestiva: debida posiblemente a retención de na y agua.
Hipertensión por hipervolemia, a lo que colabora la disminución progresiva de la zona cortical del riñón, con la consiguiente alteración del flujo. En casos graves, se observa edema agudo pulmonar.

Hematológicos Anemia y trastornos de coagulación (hemorragias)
Disminución de producción de eritropoyetina
- depresión de la función medular
- hemodiálisis urémica
- tendencia a la hemorragia
Alteración de la función plaquetaria
Óseos Hipocalcemia, debido a la retención de fosfato (por disminución de sñintesis vitamina D
Síntomas y signos gastrointestinales
Náuseas y vómitos
Hemorragias intestinales
Fetor Alteraciones dermatológicas
Coloración citrina de la piel
Prurito intenso
Sistema nervioso central Pérdida de la memoria, laxitud e insomnio
Compromiso SN - somnolencia, sopor o coma.


Síndrome urémico
“es un síndrome clínico, consecuente a una alteración severa de la morfología y/o función del riñón, que se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos clínicos y por algunas alteraciones bioquímicas sanguíneas. Entre estas últimas, destaca la “elevación de las sustancias nitrogenadas no proteicas, presentes en la sangre”, alteración que se denomina hiperazotemia y que se traduce en una elevación de la uremia.

1. Tanto el sindrome urémico como el aumento de la uremia pueden producirse por causas renales, pre-renales o post-renales, y por ende, ambos trastornos pueden presentarse, tanto en la ira (fase de oliguria) como en la irc (fase de descompensación). Valor biológico, lo que se traduce en una disminución del catabolismo proteico y disminución de la cifra de uremia.
2. Transplante renal, con evidente ventaja sobre la hemodiálisis.

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